伊家嘉等

陰道成形術(shù)常用于先天性無陰道、陰道閉鎖、兩性畸形、后天會陰部損傷、腫瘤切除后盆腔清掃造成的陰道缺如，以及男性要求女性化者，它是解決先天及后天無陰道患者性生活和性角色的根本途徑。理想的陰道成形術(shù)是為患者再創(chuàng)造一個(gè)解剖和功能均接近正常的陰道。從宮頸口到陰道口深度達(dá)7cm，可容納兩指寬，內(nèi)壁柔軟，有分泌物，不發(fā)生攣縮，不破壞外陰形態(tài)，對機(jī)體不造成大的損傷，不遺留顯著瘢痕。目前，人工陰道成形術(shù)有多種方法，最基本的是在尿道、膀胱和直腸之間形成人工腔穴，利用各種不同的覆蓋物納入腔穴形成人工陰道。常用的手術(shù)覆蓋物有皮片、皮瓣、肌肉瓣、膀胱瓣、腸袢、腹膜等自體組織以及羊膜、胎兒皮膚等異體組織。這些技術(shù)在創(chuàng)造了陰道的同時(shí)會導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如腸粘連，大量粘液分泌或無分泌物，毛發(fā)生長，繼發(fā)狹窄、攣縮及瘢痕等[1]， 異體組織移植往往只充當(dāng)暫時(shí)性覆蓋物并可能引起排斥反應(yīng)。不通過人工造穴形成人工陰道的術(shù)式有頂壓陰道成形術(shù)和外陰陰道成形術(shù)等，而頂壓法受先天條件限制，外陰陰道成形則外陰形態(tài)改變明顯。此外，利用這些非陰道組織再造的陰道在功能上有一定的局限性，在形態(tài)學(xué)及組織學(xué)方面與正常陰道組織差別也較大。因此，探索和改進(jìn)陰道成形方法是必要而迫切的[2]。組織工程技術(shù)采用自體細(xì)胞體外培養(yǎng)擴(kuò)增的方法使組織器官再造成為可能，它對機(jī)體損傷小，組織形態(tài)和正常組織相似，具有廣泛的應(yīng)用前景，現(xiàn)將陰道組織工程技術(shù)的國內(nèi)外研究方法與進(jìn)展綜述如下。

1陰道組織工程中的種子細(xì)胞

1.1 頰粘膜：Lin [3]成功地應(yīng)用自體頰粘膜為8例患有MRKH綜合征的患者進(jìn)行了陰道再造術(shù)。取出2cm×7cm的自體全厚頰粘膜片，在粘膜片上打針孔樣的洞以增加移植物的面積，將其固定在陰道處造的腔穴中，粘膜片邊緣與小陰唇及周圍皮膚縫合，放入模具。這是首例應(yīng)用自體頰粘膜進(jìn)行的陰道再造術(shù)。Oakes等[4]首次用自體頰粘膜片對一位曾行結(jié)腸陰道再造術(shù)后繼發(fā)狹窄的患者進(jìn)行了二次陰道成形術(shù)獲得成功，證明頰粘膜是陰道再造的良好材料。這為頰粘膜作為種子細(xì)胞應(yīng)用于組織工程陰道再造提供了思路。趙穆欣等[5]也應(yīng)用自體頰粘膜微粒移植進(jìn)行了陰道再造。他將頰粘膜剪成0.5mm的微粒并移入尿道與直腸之間造的腔穴中。術(shù)后陰道深6～10cm，容納兩指寬，人造陰道粉紅色，表面光滑，組織病理學(xué)示未角化的復(fù)層扁平上皮粘膜層，供區(qū)愈合良好。利用自體頰粘膜進(jìn)行陰道再造術(shù)為自體頰粘膜作為種子細(xì)胞應(yīng)用于陰道組織工程奠定了基礎(chǔ)。李森愷等[6]用口腔粘膜微粒進(jìn)行陰道重建，口腔粘膜微粒是補(bǔ)充粘膜缺損的良好材料，成活容易，生長迅速，術(shù)后收縮較小，可以應(yīng)用于部分尿道重建和陰道重建等被覆粘膜結(jié)構(gòu)器官的再造。他采用明膠海綿承托口腔粘膜微粒游離移植的方法行陰道再造術(shù)。點(diǎn)狀采取直徑為5mm口腔粘膜片剪成直徑小于1mm的微粒備用?？谇粍?chuàng)面填塞碘仿紗條放置。將獲取的粘膜微粒均勻地涂在干燥的明膠海綿上。陰道再造時(shí)，陰道諸壁各用1片明膠海綿承托的粘膜微粒覆蓋。多孔硅膠模具中填塞碘仿砂條固定。采用這種方法，陰道深6～10cm，寬能容窺具，粘膜光滑紅潤，彈性好，近陰道外口陰道壁可見皺襞，病理示復(fù)層鱗狀上皮，外陰外觀與正常女性相似，無任何手術(shù)痕跡?？谇粌?nèi)供粘膜區(qū)域無繼發(fā)畸形，張口不受限，感覺正常[7]。頰粘膜取材方便，供區(qū)范圍較廣，創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，不留并發(fā)癥或繼發(fā)病理改變，組織學(xué)形態(tài)與正常陰道粘膜相似且組織相容性好，是組織工程應(yīng)用于陰道再造的良好種子細(xì)胞。

1.2 陰道組織

1.2.1上皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞： Roger[8]將體外培養(yǎng)的兔陰道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞分別種植于PGA支架的內(nèi)外兩面，植入裸鼠皮下繼續(xù)培育，免疫組化染色顯示所形成的工程化組織中上皮細(xì)胞角化蛋白AE1/AE3抗體及SM-o-actin抗體陽性，其染色的形態(tài)和強(qiáng)度與正常陰道組織相似，植入人體內(nèi)6周后呈現(xiàn)顯著的層次結(jié)構(gòu)。同時(shí)觀察到受體血管浸潤現(xiàn)象，還可見平滑肌細(xì)胞呈現(xiàn)肌束樣結(jié)構(gòu)，而未種植細(xì)胞的對照組支架毫無組織形成的跡象。此外，該組織表現(xiàn)出與正常陰道組織相似的對電刺激產(chǎn)生特有的收縮反應(yīng)且振幅相似。提示其與正常陰道組織表型、組織學(xué)和功能相似，然而研究表明陰道粘膜上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞在體外增殖能力有限。多次傳代后細(xì)胞易老化，因而不甚理想。

1.2.2陰道粘膜細(xì)胞：Pierluigi等[9]首次將自體陰道組織移植用于Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser 綜合征（MRKHS）患者的陰道再造。他在患者的陰道前庭取出1cm2的粘膜全層用酶消化后涂于IV型膠原支架上培養(yǎng)，2周后患者行改良的Abbe-McIndoe陰道成形術(shù)并將體外培養(yǎng)的324cm2自體陰道組織覆蓋于陰道壁上。術(shù)后1個(gè)月，陰道的深度和寬度與正常陰道相似。用自體陰道前庭作為種子細(xì)胞的供區(qū)，患者損傷小，不留永久性瘢痕，避免異體組織移植發(fā)生排斥和感染的可能性；但供區(qū)有限，遠(yuǎn)期效果不詳。

1.2.3人陰道成纖維細(xì)胞：人陰道成纖維細(xì)胞（Human Vaginal Fibroblasts，HVFs）的優(yōu)點(diǎn)在于容易獲取并進(jìn)行體外培養(yǎng)和擴(kuò)增。 Man等[10]發(fā)現(xiàn)HVFs進(jìn)行2、3次傳代后獲得的細(xì)胞依然具有與同源細(xì)胞相同的典型形態(tài)。用傳代HVFs作為種子細(xì)胞用于組織工程制造筋膜替代物來填補(bǔ)缺陷組織，支持懸浮器官，如陰道再造，盆腔器官脫垂等。

1.3 干細(xì)胞

1.3.1骨髓干細(xì)胞：骨髓干細(xì)胞（Bone Marrow Mesenchymal Stem Cells，BMMSCs）向粘膜上皮細(xì)胞分化迄今已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，體外誘導(dǎo)BMMSCs分化為口腔、氣道、胃腸道、輸尿管等粘膜上皮細(xì)胞。在體內(nèi)亦可分化為粘膜上皮細(xì)胞，參與粘膜炎癥等損傷后的修復(fù)。Visaget[11]將人BMMSCs與人支氣管上皮細(xì)胞共培養(yǎng)一段時(shí)間后，前者形態(tài)改變呈上皮細(xì)胞樣的立方形并具有纖毛樣的附屬結(jié)構(gòu)，間接證明了BMMSCs可用于陰道組織工程的可行性，構(gòu)建組織工程化陰道所需的粘膜上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞理論上可由BMMSCs分化而來，可用于陰道組織工程的支架材料有聚羥基乙酸（polyglycolide，PGA）、聚乳酸-聚羥基乙酸共聚物（polylactic-co-gl ycolic acid，PLGA）、小腸粘膜下層（Small Intestinal Submucosa，SIS）等，已有較多文獻(xiàn)報(bào)道BMMSCs在這些支架材料上粘附牢靠，增殖旺盛。這些均提示BMMSCs可用作陰道組織工程的種子細(xì)胞[12]。然而BMMSCs取材較少，成功的誘導(dǎo)分化為上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞并大量增殖及粘附的技術(shù)有限，尚需進(jìn)一步研究。

1.3.2 脂肪干細(xì)胞：Brzoska[13]發(fā)現(xiàn)全反式維甲酸能夠誘導(dǎo)脂肪干細(xì)胞（adipose derived stem cells，ADSC）向上皮系分化。Altman等[14-15]首次成功地將ADSC種植于脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）上，ADSC可以輕松地從皮下脂肪中獲得，手術(shù)損傷小，痛苦少，操作簡便。Hakan[16]將含有ADSC 的脫細(xì)胞真皮和不含ADSC的脫細(xì)胞真皮植入Fischer大鼠皮下。8周后，含有ADSC的脫細(xì)胞真皮的厚度和血管密度及膠原含量明顯高于未種植ADSC的脫細(xì)胞真皮。ADSC可以粘附于ADM上，它降低了移植物體內(nèi)吸收率，具有更好的穩(wěn)定性和持久性，改善ADM的種植效果。Nie [17]猜測在ADM上植入ADSC可通過旁分泌血管內(nèi)皮生長因子（vas cular endothelial growth factor，VEGF）、轉(zhuǎn)化生長因子b（transforming growth factor，TGFb）、胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor，IGF）和人類生長因子（human growth factor，HGF）有效地促進(jìn)傷口愈合。Kim 等[18-19]的實(shí)驗(yàn)記錄表明ADSC可以刺激成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白。任何無血管的有機(jī)材料盡管有些是自體的，它們也會因?yàn)槿狈I養(yǎng)和活性減退而在移植部位出現(xiàn)吸收的可能。所以有機(jī)移植材料的早期血管化和營養(yǎng)支持格外重要，可降低其吸收率。ADSC分泌的VEGF可促進(jìn)早期血管化，提供營養(yǎng)，預(yù)防ADM吸收，因此，ADM是ADSC的良好支架，它具有抗感染，免疫豁免，可快速植入受區(qū)等特點(diǎn)，還可以用于腹部筋膜缺陷的治療，腭裂修補(bǔ)術(shù)和粘膜替代物。本實(shí)驗(yàn)可為陰道再造和預(yù)防術(shù)后狹窄及攣縮提供思路。

1.3.3 陰道粘膜干細(xì)胞：陰道粘膜干細(xì)胞（vaginal mucosa stem cells，VMSC）存在于陰道粘膜上皮的基底層，具有高度的自我更新能力，在維持粘膜上皮細(xì)胞再生和修復(fù)方面具有重要功能。王沂峰等[20]用VMSC作為種子細(xì)胞種植于人羊膜上，VMSC在負(fù)載物上能良好地生長，形成一層具有組織形態(tài)的薄膜，移入制備的無陰道小鼠體內(nèi)，可用于修復(fù)缺損。然而陰道粘膜干細(xì)胞取材有限，是否能大量增殖替代陰道粘膜有待研究。

2陰道組織工程中的基質(zhì)材料

2.1 脫細(xì)胞真皮：同種異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix allograft，ADMA）采用特殊工藝去除表皮中引起排異反應(yīng)的細(xì)胞成分，而保留了基底膜、細(xì)胞外基質(zhì)等骨架結(jié)構(gòu)，因此具有低免疫原性、不易吸收、易塑形等特點(diǎn)。廣泛應(yīng)用于燒傷、口腔、耳鼻喉、整形等學(xué)科領(lǐng)域。陰道瘺修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用ADMA不僅起到填補(bǔ)陰道內(nèi)壁、加強(qiáng)支持作用，也能允許新生粘膜組織的無瘢痕愈合 [21]。RENOV補(bǔ)片是應(yīng)用組織工程學(xué)技術(shù)，將異體組織通過脫細(xì)胞處理后得到的一種天然的細(xì)胞外基質(zhì)，保留了細(xì)胞外基質(zhì)成分及三維空間框架結(jié)構(gòu)，是一種真皮替代品。2006年，朱蘭等[22]用RENOV醫(yī)用組織補(bǔ)片為5例患者行人工陰道成形術(shù)，術(shù)后第8周隨訪見人工陰道全長均已完全粘膜化。2009年，他們用組織工程醫(yī)用生物補(bǔ)片對小型實(shí)驗(yàn)豬行陰道重建術(shù)，術(shù)后12周，陰道粘膜上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及對電刺激的收縮反應(yīng)均與正常陰道相似[23]。人造真皮是一種由纖維端膠原和熱變性端膠原組成的膠原海綿，植入活體內(nèi)，宿主的上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞就會長入這種膠原材料內(nèi)并逐漸被宿主組織替代，最后形成了真皮樣組織。人重組堿性成纖維細(xì)胞生長因子（b fibroblast growth factor， bFGF）可以促進(jìn)神經(jīng)外胚層和中胚層的增殖及分化如上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，它們在組織再生和肉芽組織形成中起重要作用。人重組bFGF可以縮短創(chuàng)傷愈合時(shí)間，在Ⅱ度燒傷中加快上皮化，促進(jìn)肉芽組織形成[24]。基于上述特點(diǎn)，Soichi等[24]用一種人造真皮（端膠原海綿）進(jìn)行了陰道成形術(shù)。他將這種人造真皮固定在模具上，然后放進(jìn)預(yù)先造好的陰道穴中固定。術(shù)后第10天，向患者陰道內(nèi)噴灑人重組bFGF加快其上皮化直到第19天，可見陰道內(nèi)有一薄層上皮樣的細(xì)胞覆蓋伴新生毛細(xì)血管形成，1/4的陰道粘膜完全上皮化類似正常陰道。術(shù)后50天，組織病理學(xué)示陰道完全被復(fù)層扁平上皮覆蓋，表面光滑。Hakan等[16]將含有脂肪干細(xì)胞的脫細(xì)胞真皮植入Fischer大鼠皮下，為探索組織工程用于腹部筋膜缺陷、腭裂修補(bǔ)術(shù)、粘膜替代物的材料也取得了良好效果。

2.2聚羥基乙酸（polyglycolide，PGA）：Roger 等[8]將雌兔的陰道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞培養(yǎng)擴(kuò)增后種植到PGA支架上，植入裸鼠皮下探索陰道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞在體內(nèi)陰道組織工程中的應(yīng)用。體外迅速擴(kuò)增能力和細(xì)胞的正常表型無受損是種子細(xì)胞成功地進(jìn)行組織工程的理想狀態(tài)。成功地將體外培養(yǎng)的活細(xì)胞隨同支架移入宿主體內(nèi)是組織工程中最重要的環(huán)節(jié)之一。PGA便于制成各種三維結(jié)構(gòu)，并且有很好的支持和轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞的能力，因此被廣泛應(yīng)用于組織工程。Roger將陰道上皮細(xì)胞和平滑肌成功地在PGA兩側(cè)共培養(yǎng)。免疫細(xì)胞化學(xué)和western印記分析表明移入體內(nèi)并穩(wěn)定生長的確是陰道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞。在空間上，PGA上的陰道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)明顯的分層生長。這些發(fā)現(xiàn)表明陰道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞可以在體內(nèi)長時(shí)間存活、復(fù)制并朝正常的陰道結(jié)構(gòu)生長。在功能方面，組織工程陰道在受到電脈沖刺激后可以與正常天然陰道產(chǎn)生相似的收縮力，這說明細(xì)胞具有完整的膜系統(tǒng)，可以釋放陽離子，進(jìn)行去極化并發(fā)生肌肉收縮，但是它在復(fù)極化中與天然陰道有所區(qū)別。組織工程陰道對乙酰膽堿和去甲腎上腺素的化學(xué)刺激無反應(yīng)。這說明神經(jīng)遞質(zhì)受體難以合成。這是首次將組織工程應(yīng)用于體內(nèi)進(jìn)行陰道再造。培養(yǎng)的上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞可以保持正常的形態(tài)并大量增殖進(jìn)行組織替代。含有細(xì)胞的支架可以血管化并表現(xiàn)出與天然陰道相似的結(jié)構(gòu)和功能。

2.3 膠原蛋白：膠原蛋白生物相容性好，降解速度可調(diào)。而且可參與組織修復(fù)，是一類優(yōu)良的可引導(dǎo)組織再生的生物材料。I型膠原作為體外細(xì)胞培養(yǎng)支架時(shí)可以促進(jìn)細(xì)胞粘附和誘導(dǎo)生長分化，是良好的培養(yǎng)粘附劑。其降解產(chǎn)物可被細(xì)胞利用合成新的基質(zhì)。不產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物，不影響內(nèi)環(huán)境pH值，因此不會影響細(xì)胞的生長增殖。利用人脂肪干細(xì)胞作為種子細(xì)胞，體外將細(xì)胞種植于膠原支架上鏡下顯示，種子細(xì)胞種植膠原材料后，生長狀態(tài)良好，無明顯細(xì)胞毒性表現(xiàn)，在培養(yǎng)條件相對穩(wěn)定的情況下，細(xì)胞可以進(jìn)行正常增殖、遷移并分泌細(xì)胞外基質(zhì)。通過檢測，細(xì)胞與支架的粘附率達(dá)97%以上。說明該支架對細(xì)胞有良好的親和性[25]。Pierluigi等[9]將人自體陰道前庭粘膜細(xì)胞植入IV 型膠原支架用于陰道成形術(shù)取得良好效果。 Man等[10]將人陰道成纖維細(xì)胞（human vaginal fibroblast ，HVF）分別植入高比率I/III膠原支架和低比率I/III膠原支架植入小鼠皮下，結(jié)果證明高比率I/III膠原支架組的人陰道成纖維細(xì)胞增殖能力優(yōu)于低比率I/III膠原支架組，它可作為組織工程筋膜替代物治療盆腔器官脫垂和陰道再造等。然而膠原蛋白價(jià)格昂貴，降解快，機(jī)械強(qiáng)度較差[25]等缺點(diǎn)尚不足以作為組織工程陰道的良好材料。

2.4 明膠海綿：明膠（Gelatin，Gel）是由膠原的局部水解產(chǎn)物制備的可溶性蛋白質(zhì)，它由膠原的三重螺旋結(jié)構(gòu)解體為單分子而形成。膠原在生理?xiàng)l件下具有一定的抗原性，明膠則無抗原性，是組織工程生物材料制備的一種理想成分[26]。2009年，李森愷等[6]采用明膠海綿承托口腔粘膜微粒游離移植的方法行陰道再造術(shù)獲得成功。然而明膠存在的最高溫度為35℃，在較高溫度下解體，不適合37℃下長期使用[26]。

2.5 小腸粘膜下層：小腸粘膜下層（small intestinal submucosa，SIS）基質(zhì)作為天然細(xì)胞外基質(zhì)類生物衍生材料，是自豬小腸解剖出其粘膜下層經(jīng)處理后獲得富含膠原的生物材料，粘膜下層無細(xì)胞基質(zhì)外觀，呈白色，半透明，有一定韌性，無免疫原性、抗微生物原性，能促進(jìn)細(xì)胞再生、提供細(xì)胞生存和鋪展的三維空間，利于細(xì)胞新陳代謝等特性。在實(shí)驗(yàn)和臨床工作中已被較多用于血管、膀胱、神經(jīng)及腹壁等組織缺損的修復(fù)，顯示出良好的組織相容性。體外培養(yǎng)的平滑肌細(xì)胞在SIS種植后，經(jīng)形態(tài)學(xué)及免疫組化檢測，平滑肌細(xì)胞能夠在SIS上貼附、分化及增殖，表明SIS的細(xì)胞相容性良好，不影響平滑肌細(xì)胞的形態(tài)，對細(xì)胞生長和功能表達(dá)也未見明顯抑制作用，且來源豐富，價(jià)格低廉。故SIS可用作陰道組織工程材料是可行的，同時(shí)為陰道組織工程支架材料提供實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蚚27]。目前，截取自體腸管作為陰道成形的材料無論是組織學(xué)形態(tài)還是功能上都與正常陰道相似，并有一定韌性，因此，將SIS基質(zhì)作為陰道組織工程支架材料值得研究。 2.6 人羊膜（human amniotic memberane，HAM）：Sarwar 等[28]用羊膜瓣為28例患者做陰道再造術(shù)獲得成功。HAM是附著在絨毛膜表面的半透明薄膜，無血管及神經(jīng)分布，具有彈性、無抗原性及在體內(nèi)可降解的特征，并且含有多種促進(jìn)細(xì)胞增殖的營養(yǎng)成分。羊膜基底膜含有層粘連蛋白、纖維連接蛋白、Ⅳ型膠原及某些細(xì)胞生長因子如表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）等，可促進(jìn)細(xì)胞的粘附、生長及增殖。在組織工程方面，王沂峰等[20]將HAM進(jìn)行脫細(xì)胞處理后，用細(xì)胞組織工程技術(shù)將VMSC種植在HAM的基質(zhì)面上，觀察VMSC在HAM上的生長情況，為采用HAM負(fù)載VMSC構(gòu)建陰道粘膜，治療先天性無陰道提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。翁慧男等[29]通過體外分離、培養(yǎng)人VMSCs，種植于人羊膜上，首次成功地構(gòu)建了人工陰道的小鼠模型。移植入裸鼠體內(nèi)第42天，顯示VMSCs形成類似正常陰道的復(fù)層鱗狀上皮。但目前組織工程技術(shù)尚不完善，如：天然支架來源相對少，不易批量生產(chǎn)，有傳播疾病的可能；陰道粘膜干細(xì)胞培養(yǎng)及脫細(xì)胞技術(shù)的局限性等問題。

2.7 同源脫細(xì)胞基質(zhì)：Joerg等[1]用同源脫細(xì)胞基質(zhì)在小鼠體內(nèi)做陰道成形術(shù)。這一研究旨在評估脫細(xì)胞基質(zhì)在陰道成形術(shù)中的應(yīng)用。移植物未發(fā)生排斥并獲得了理想的陰道長度。組織病理學(xué)示陰道上皮細(xì)胞，毛細(xì)血管，肌細(xì)胞樣細(xì)胞，雌激素受體進(jìn)入移植物，這一發(fā)現(xiàn)表明陰道基質(zhì)中的膠原蛋白/彈性蛋白在陰道形成中有積極作用，但也發(fā)生了移植物塌陷和攣縮。實(shí)驗(yàn)表明使用組織特異性同源脫細(xì)胞基質(zhì)移植物用作陰道成形在技術(shù)上是可行的。當(dāng)使用非組織特異性膀胱脫細(xì)胞基質(zhì)作為移植物用于陰道再造時(shí)結(jié)果不理想，但是人陰道同源脫細(xì)胞基質(zhì)取材有限，無法大規(guī)模生產(chǎn)應(yīng)用于臨床。

3陰道組織工程中的動物模型

3.1 皮下移植： Roge等[8]將體外培養(yǎng)的兔陰道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞分別種植于PGA支架的內(nèi)外兩面。植入裸鼠皮下繼續(xù)培育。免疫組化染色顯示其形態(tài)和電刺激后收縮強(qiáng)度與正常陰道組織相似。Man-Jung Hung 等[10]將人陰道成纖維細(xì)胞植入I/III膠原支架上并放入小鼠皮下，結(jié)果I/III膠原支架的人陰道成纖維細(xì)胞增殖情況良好，它可作為組織工程筋膜替代物進(jìn)行陰道再造。Hakan 等[16]將含有脂肪干細(xì)胞的脫細(xì)胞真皮植入Fischer大鼠皮下，脫細(xì)胞真皮的厚度和血管密度及膠原含量增多。大量實(shí)驗(yàn)選擇皮下移植的動物模型并取得良好效果。

3.2 腔隙內(nèi)移植：朱蘭等[23]用組織工程醫(yī)用生物補(bǔ)片對小型實(shí)驗(yàn)豬行陰道重建術(shù)，術(shù)后3個(gè)月基本完成組織重建，陰道粘膜上皮細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞及對電刺激的收縮反應(yīng)均與正常陰道相似。Joerg等[1]用同源脫細(xì)胞基質(zhì)在小鼠體內(nèi)做陰道成形術(shù)，組織病理學(xué)示陰道上皮細(xì)胞，毛細(xì)血管，肌細(xì)胞樣細(xì)胞，雌激素受體進(jìn)入移植物。為實(shí)驗(yàn)動物行陰道再造術(shù)，在腔隙內(nèi)植入組織工程材料也可獲得滿意效果，更接近臨床應(yīng)用。

3.3 體外培養(yǎng)：王沂峰等[20]體外培養(yǎng)小鼠陰道粘膜干細(xì)胞（vaginal mucousmembrane stem cell，VMSC），并采用細(xì)胞組織工程技術(shù)，將VMSC種植在HAM的基質(zhì)面上，為采用HAM負(fù)載VMSC構(gòu)建陰道粘膜，治療先天性無陰道提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。李慶林等[27]體外培養(yǎng)的平滑肌細(xì)胞在小腸粘膜下層（small intestinal submucosa，SIS）基質(zhì)種植后，經(jīng)形態(tài)學(xué)及免疫組化檢測，平滑肌細(xì)胞能夠在基質(zhì)上貼附、分化及增殖，故SIS可用作陰道組織工程材料。體外實(shí)驗(yàn)易于操作和觀察，然而組織工程進(jìn)行器官再造終究要用于人體，在體內(nèi)復(fù)雜的環(huán)境下體外實(shí)驗(yàn)的可靠性需進(jìn)一步證實(shí)。

4人造陰道中的平滑肌是否必需

4.1 強(qiáng)調(diào)平滑肌在人造陰道中的作用：朱蘭等[23]用組織工程醫(yī)用生物補(bǔ)片對小型實(shí)驗(yàn)豬行陰道重建術(shù)，術(shù)后陰道粘膜上皮細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞及對電刺激的收縮反應(yīng)均與正常陰道相似。Roger等[8]將雌兔的陰道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞培養(yǎng)擴(kuò)增后種植到PGA支架上，植入裸鼠皮下。PGA上的陰道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)明顯的分層生長，陰道在收到電脈沖刺激后可以與正常天然陰道產(chǎn)生相似的收縮力。Man-Jung Hung等[10]用陰道成纖維細(xì)胞作為種子細(xì)胞用于組織工程制造筋膜替代物來填補(bǔ)缺陷組織如陰道再造等。組織病理學(xué)示平滑肌細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，肉芽組織和膠原形成。Joerg等[1]用同源脫細(xì)胞基質(zhì)在小鼠體內(nèi)做陰道成形術(shù)。組織病理學(xué)示陰道上皮細(xì)胞，毛細(xì)血管，肌細(xì)胞樣細(xì)胞，雌激素受體進(jìn)入移植物。陰道平滑肌層較薄，使陰道壁易于擴(kuò)張和收縮，它在陰道作為軟產(chǎn)道中起重要作用，而子宮缺如的患者行陰道再造術(shù)的主要目的在于解決性生活問題， 陰道平滑肌在這一過程中的作用不大。

4.2 未強(qiáng)調(diào)平滑肌在人造陰道中的作用：王沂峰等[20]體外培養(yǎng)小鼠陰道粘膜干細(xì)胞（vaginal mucousmembrane stem cell，VMSC）并將它種植在人羊膜HAM的基質(zhì)面上，觀察到VMSC在HAM上的生長良好，形成一層具有組織形態(tài)的薄膜，移入制備的無陰道小鼠體內(nèi)可用于修復(fù)缺損，未觀察平滑肌細(xì)胞。李森凱等[6]用口腔粘膜微粒進(jìn)行陰道重建，他采用明膠海綿承托口腔粘膜微粒游離移植的方法行陰道再造術(shù)，并未強(qiáng)調(diào)平滑肌的植入。Lin[3]在應(yīng)用自體頰粘膜進(jìn)行了陰道再造術(shù)時(shí)也未強(qiáng)調(diào)平滑肌的重要性。Soichi等[24]用一種人造真皮（端膠原海綿）進(jìn)行了陰道成形術(shù)。他將這種人造真皮固定在模具上，噴灑人重組bFGF加快其上皮化，可見陰道內(nèi)有一薄層上皮樣的細(xì)胞覆蓋伴新生毛細(xì)血管，組織病理學(xué)示陰道完全被復(fù)層扁平上皮覆蓋，未示平滑肌的出現(xiàn)。Pierluigi等[9]取出陰道前庭粘膜培養(yǎng)后涂于IV型膠原支架上并覆蓋于人造陰道壁，只強(qiáng)調(diào)了上皮化的發(fā)生而未提及平滑肌。Meghan[30]在用頰粘膜修復(fù)陰道粘膜時(shí)也只強(qiáng)調(diào)了其上皮化而未說明平滑肌的情況。大量實(shí)驗(yàn)并未強(qiáng)調(diào)平滑肌在人造陰道中的重要性。

5展望

組織工程學(xué)的進(jìn)展為人體組織、器官修復(fù)與替代帶來了廣闊的前景。目前，組織工程技術(shù)已用于構(gòu)建皮膚、軟骨、心肌、膀胱、尿道及神經(jīng)等多種組織。陰道再造術(shù)后常伴有難以克服的攣縮和狹窄，如果在較短的時(shí)間內(nèi)粘膜可以覆蓋全部創(chuàng)面，則創(chuàng)面術(shù)后收縮較輕 [6]。應(yīng)用組織工程構(gòu)建陰道對機(jī)體損傷小，而且可以在短時(shí)間內(nèi)覆蓋創(chuàng)面，構(gòu)建的組織在表型、組織學(xué)和功能上均與正常陰道組織相似，但在種子細(xì)胞的篩選、支架材料應(yīng)用以及陰道組織構(gòu)建方面仍有一定的局限性。隨著組織工程在陰道再造中的研究與應(yīng)用的深入，希望給陰道組織缺損的患者帶來新的福音。

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[收稿日期]2012-04-09 [修回日期]2012-05-25

編輯/李陽利