巴桑拉姆等

皮膚缺損是整形外科最常見的體征，而這些缺損因創(chuàng)緣張力過大，常常不能直接拉攏縫合。為了減少張力閉合創(chuàng)面，常常根據(jù)具體情況采用皮膚移植，軟組織擴張技術、超前縫合、皮膚伸展術、皮下過度減張等方法。皮膚移植、軟組織擴張技術因存在操作復雜、恢復周期長、費用高等不足而常常被用于修復大面積的缺損；超前縫合、皮膚伸展術，較前兩種方法而言，操作相對簡便、療程較短，可用于較大的皮膚缺損，但因皮膚回縮，效果有時并不理想；皮下過度減張法是皮膚伸展術的皮下應用，主要用于張力切口的閉合，因其主要用于創(chuàng)緣，所以可擴張的皮膚量有限；而推進性減張縫合（Progressive tension suture PTS）因其有“簡易擴張器”功效，可在術中使用閉合較大創(chuàng)面，具有有效、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)勢，但臨床應用較少，如能廣泛應用于臨床，可減少常見并發(fā)癥的發(fā)生及粗大瘢痕的形成。本文就減張縫合在整形外科手術中的應用進展綜述如下。

1皮膚的生物力學

皮膚具有“張力伸展”及“拉力松弛”的生物力學特征?！皬埩ι煺埂奔雌つw在恒定外力的作用下，經(jīng)過一段時間后松弛的現(xiàn)象；“拉力松弛”即皮膚被拉長的距離不變，經(jīng)過一段時間，保持該距離拉力減少的現(xiàn)象[1]。皮膚擴張技術、皮膚伸展術、皮下過度減張縫合、推進性減張縫合均利用了皮膚的生物力學特征。

2張力與瘢痕增生的關系

創(chuàng)面的修復除了與手術過程中有效止血、感染控制、消除死腔有關外，張力也是一個非常重要的因素。瘢痕形成過程中成纖維細胞起著關鍵性的作用，有研究顯示組織張力的大小可以影響修復過程中成纖維細胞的功能，從而影響修復結果。組織修復過程中最主要的細胞是成纖維細胞，在修復過程中分泌大量細胞外基質彌補組織缺損并可分化成具有收縮功能的肌成纖維細胞，通過收縮來縮小創(chuàng)面，促進組織愈合，但如果持續(xù)大量存在則可導致瘢痕增生和（或）攣縮。肌成纖維細胞具有比成纖維細胞更強的分泌及收縮功能，而張力是調節(jié)成纖維細胞向肌纖維細胞分化的重要因素。成纖維細胞在高張力作用下分化為肌成纖維細胞，所表現(xiàn)的生物學活性為細胞增殖、膠原合成、膠原酶的釋放及對多種生長因子的反應等，均有利于瘢痕的過度增生。故張力與瘢痕增生有著非常密切的關系。

3皮膚的血液供應

皮膚的血管系統(tǒng)存在于深筋膜、皮下脂肪、皮膚三個不同的層次，由深筋膜、淺筋膜、真皮下、真皮內和表皮下五個自成系統(tǒng)又互相聯(lián)系的血管網(wǎng)構成，真皮下血管網(wǎng)是皮膚的主要供血系統(tǒng)[2-3]。皮瓣內不包含軸心血管，主要靠真皮下的血管網(wǎng)來成活[2，4-5]，皮瓣縫合時的張力作用于皮瓣遠端的同時可增加皮瓣表面的張力，使微循環(huán)血流減慢、血栓形成、皮瓣表面細胞的灌注受阻，從而破壞皮瓣下筋膜層及真皮血管網(wǎng)的循環(huán) [3]。

4幾種常見的減少皮膚縫合張力的傳統(tǒng)方法

4.1 皮膚軟組織擴張術（Skin soft-tissue expansion）：此項技術是應用皮膚軟組織擴張器（skin soft-tissue expander）置入正常皮膚軟組織下，通過增加擴張器內的容量，對表面皮膚及軟組織產(chǎn)生壓力，使其擴張產(chǎn)生“額外”的皮膚軟組織，利用新增加的皮膚軟組織轉移覆蓋創(chuàng)面的一種方法，可有效增加皮瓣面積，使有限的皮瓣修復盡可能大的創(chuàng)面，以最大程度減少張力。皮膚軟組織擴張術始于1976年，通過30余年的發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應用于修復重建許多領域，是近年來整形外科領域中一項革命性的成果，對于推動現(xiàn)代整形外科技術的發(fā)展有著十分重要的作用，使許多患者的治療結果得到了顯著提高[6]。但其治療周期長、費用高，常應用于皮瓣法修復困難的創(chuàng)面。

4.2 超前縫合（Presuturing technique）：由于各種皮瓣移植、皮膚擴張器等傳統(tǒng)減少張力的方法或多或少存在手術操作復雜、手術費用高、費時、造成供皮區(qū)損傷等不足，人們開始尋找一種能夠替代以上方法的技術。Liang等[7]在世界上首次報道了一種的全新方法-皮膚超前縫合。1989年，劉傳君等[8]率先在國內開展了皮膚“超前縫合”閉合較大皮膚缺損的實驗研究及臨床應用。此法應用皮膚“強力伸展”和“強力松弛”生物學特性，此法用簡單方法獲取“多余”皮膚，Ⅱ期閉合皮膚較大缺損，操作簡單、皮膚無張力縫合、瘢痕小，然而，此法可以修復的缺損與皮瓣及擴張器相比，相差甚遠，且是一種獨立的減張方法，不與其他方法配合使用，故限制了其發(fā)展。

4.3其他方法：除了以上方法外，皮膚伸展術[9]及皮下過度減張法[10]也被應用于閉合皮膚缺損，皮膚伸展術與超前縫合原理一致，同樣存在皮膚回縮的缺點，皮下過度減張法是皮膚伸展術的皮下應用，此方法用于閉合張力切口，擴張皮膚的效果很有限。

5推進性減張縫合（Progressive tension sutures PTS）

有沒有一種減少張力的方法既經(jīng)濟又使用，且操作簡單呢？Pollock等[11]于2000年報道了一種應用于腹壁整形術的全新縫合方法，即“推進性減張縫合”。

5.1 PTS概述：推進減張性縫合（PTS）是在皮瓣縫合過程中，把淺筋膜與深部筋膜縫合在一起的一種方法[11-13]，區(qū)別于Bayoud和Feyyetya所說的“褥式縫合”[13]。他們所說的這種縫合方法是把皮瓣全層與深部筋膜縫合以消除死腔，有報道認為這種縫合方法并不能減少血清腫等并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。而推進性減張縫合是在皮瓣向前推進過程中縫合，每一次縫合都在推進過程中實現(xiàn)張力分散，進一步講因為深部脂肪被切除或大部分切除皮瓣下空虛而推進減張性縫合把淺表筋膜系統(tǒng)與深層筋膜系統(tǒng)縫合，這些縫合把皮瓣放置于向前推進的位置，將張力分散到整個皮瓣并消除了死腔，且固定牢靠，故可防止因術后運動引起的皮瓣移位，切口張力過大等引起的各種并發(fā)癥，并讓患者早期直立運動成為可能（為了說明方便，見示意圖1～2）。

5.2 傳統(tǒng)方法常見并發(fā)癥

5.2.1血腫和血清腫：為術后最常見的并發(fā)癥，即血腫和血清腫，其發(fā)病率1%～38%[16-18]，多因術中皮瓣下空虛及皮瓣移位及破壞了血液、淋巴循環(huán)所致[19]，傳統(tǒng)的預防措施，包括常規(guī)使用引流管、加壓包扎等。

5.2.2皮瓣壞死：部分學者認為皮瓣壞死主要與術中過多破壞了血供有關，也有學者認為皮瓣壞死主要是由于廣泛的皮瓣下筋膜層循環(huán)的破壞。當深層血管網(wǎng)及皮瓣筋膜的微循環(huán)被破壞后皮瓣表面的張力將進一步損害細胞的灌注[20]。

5.2.3創(chuàng)緣壞死及皮膚粗大瘢痕：主要原因是過大的創(chuàng)緣張力損傷遠端皮瓣周圍組織，使創(chuàng)緣血供受阻導致皮瓣壞死及愈合后寬而高出皮膚的瘢痕。

5.3 PTS的優(yōu)點：PTS是一項簡單、方便的技術，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，讓患者無需忍受一些預防性措施，如：術后引流管、限制早期運動等。PTS將皮瓣與深筋膜固定在一起，這種固定在皮瓣推進過程中通過每次的分縫合打結來實現(xiàn)。這種方法將張力重新分配到廣泛區(qū)域，而傳統(tǒng)的縫合方法主要將張力集中在創(chuàng)緣皮下；另外，由于PTS技術將張力分散到了廣泛的深筋膜層，切口緣無張力，術后切口愈合佳，遠期瘢痕無明顯增生。

6 存在問題與展望

PTS存在的主要問題是此技術受術者經(jīng)驗制約，在實施手術過程中技術細節(jié)并無統(tǒng)一標準，故此項技術應用的效果存在很大差異[21]。部分學者認為此項技術能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]，而部分學者認為此技術與傳統(tǒng)的預防措施所產(chǎn)生的效果并無顯著差異[9]。對于此技術的應用會延長手術時間這個問題而言，如果PTS在手術中發(fā)揮的是其優(yōu)勢作用則可減輕患者及醫(yī)生的精神壓力，降低患者的治療費用并將手術對患者的影響降至最低，縮短患者恢復期，在這些方面，稍微延長手術時間是完全值得的。PTS作為推進性皮瓣的一種新的縫合技術，具有其科學性和先進性?；趯ζ湓淼姆治?，我們認為PTS不但可單獨使用修復較小缺損，還可與皮瓣移植技術及皮膚擴張術聯(lián)合使用，解決常見并發(fā)癥問題，并可作為一種“簡易擴張器”最大程度地加強皮瓣及擴張器的減張效果。相信隨著臨床實踐的進一步深入，此項技術將日趨成熟，其規(guī)范性及可操作性將進一步被認識并廣泛應用于臨床。

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[收稿日期]2012-04-09[修回日期]2012-06-24

編輯/李陽利