閆晉 閻國紅

[摘要] 目的 觀察硬膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)輔用氯胺酮的方法、劑量、效果。 方法 硬膜外麻醉效果欠佳的48例產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組：A組24例在胎兒娩出前2min靜脈點(diǎn)滴咪唑安定0.02mg/kg，娩胎兒時靜脈滴入氯胺酮0.4mg/kg,，以后視需要追加氯胺酮每次0.4mg/kg；B組24例靜脈用藥為氯胺酮0.8mg/kg，娩胎兒后追加氯胺酮每次0.8mg/kg，所有輔助用藥都控制在胎兒娩出前2min。 結(jié)果 所有產(chǎn)婦都安全有效完成手術(shù)，用藥后生命體征平穩(wěn)，Apgar評分滿意，鎮(zhèn)痛效果好。A組復(fù)合運(yùn)用了咪唑安定，相對綜合指標(biāo)更優(yōu)：肌松更好，躁動少，對妊娠高血壓綜合征控制更好，氯胺酮有效劑量是0.4mg/kg。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉效果欠佳時，輔用閾下劑量氯胺酮（0.4~0.8）mg/kg，均能保證產(chǎn)婦、胎兒安全有效，以0.4mg/kg輔以0.02mg/kg咪唑安定應(yīng)用更佳，可以在滿足手術(shù)要求的同時，減少副反應(yīng)，對妊娠高血壓產(chǎn)婦也能使用。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外麻醉；氯胺酮；剖宮產(chǎn)

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）02-0085-02

The observation of concentration-response with Thresholddos Ketamine using incesarean section

YANJin YANGuohong

Department of Anesthesiology, Beijing Zhanlanlu Hospital, Beijing 100044, China

[Abstract] Objective To investigate the methods,the dose and the effect of ketaminewith epidural anesthesia using in cesarean section. Methods All 48 pregnant women with Epidural anesthesia were randomly divided into two groups, group A of 24 cases use Midazolam 0.02 mg/kg in the first two minutes fetal childbirth, ketamine 0.4 mg/kg, iv, add the ketamine every time 0.4 mg/kg when dropping into theas needed; Group B 24 cases for intravenous administration ketamine 0.8 mg/kg, Mian fetal additional after ketamine every time 0.8 mg/kg, all drugs are auxiliary control in the first two minutes fetal newborn baby. Results All cases were safe and effective when the drug was finished, analgesic effect was good. Group A compound used Midazolam, the relatively comprehensive index is more superior: muscle loose better, less restless, on pregnancy hypertension syndrome better control, ketamine an effective dose is 0.4 mg/kg. Conclusion Using in ketamine 0.4-0.8 mg/kg of Cesarean section epidural anesthesia can make sure the puerpera fetus, safe and effective,but 0.4mg/kg, ketamine, iv, complementary with 0.02 mg/kg Midazolam application, can be in better meet the demands of the surgery at the same time, reduce the side effects in pregnant women, on pregnancy hypertension syndrome can also be used.

[Key words] Epidural anesthesia; Ketamine; Cesarean section

剖宮產(chǎn)手術(shù)以硬膜外麻醉為主要麻醉方式，其優(yōu)點(diǎn)是簡單易操作，對生理干擾小，相對的缺點(diǎn)是麻醉誘導(dǎo)時間長；盲探的操作時有麻醉效果不完善；在妊娠末期，產(chǎn)婦的生理改變，容易穿刺出血，也影響局麻藥的作用。隨著剖宮產(chǎn)率的升高及母嬰安全的要求，如何使產(chǎn)科麻醉更安全、有效、快速，特別是在麻醉效果不佳以及在沒有充分時間等待硬膜外麻醉完善情況下，如何輔用其他麻醉方式或麻醉藥物，避免胎兒宮內(nèi)缺氧，保障產(chǎn)婦安全無痛成為進(jìn)一步探討的課題。我們針對48例硬膜外麻醉效果欠佳的剖腹產(chǎn)手術(shù)，使用閾下劑量氯胺酮輔助完成手術(shù)效果良好，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

48例孕足月產(chǎn)婦，ASA Ⅰ-Ⅱ級，無心肺及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，年齡22~39歲，體重63~103 kg,均在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中4例加絕育術(shù)。剖腹產(chǎn)指征為胎兒宮內(nèi)窘迫13例，疤痕子宮13例，妊娠高血壓綜合征8例，社會因素6例，胎膜早破5例，巨大兒2例，臀位1例。手術(shù)時間平均55 min。麻醉效果欠佳原因包括阻滯不全、平面過低、硬膜外腔回血限制給藥、胎兒窘迫不能等待效果完善等。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均右側(cè)臥位L1-2硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管4 cm，穿刺成功后改平臥位，硬膜外注射2%利多卡因3 mL，觀察5 min無腰麻征象、未注射入血管后，追加6~8 mL，5 min后再追加5~7 mL。注射入血管的病例在注射3 mL局麻藥后需退出硬膜外導(dǎo)管少許，反復(fù)生理鹽水沖洗，酌情追加給藥。在硬膜外局麻藥總量達(dá)到（6~8）mg/kg而麻醉效果未達(dá)到手術(shù)要求時，硬膜外不再給藥，隨機(jī)采取兩種用藥方式：A組24例在胎兒娩出前2 min靜脈點(diǎn)滴咪唑安定0.02 mg/kg，娩胎兒時靜脈滴入氯胺酮0.4 mg/kg,娩胎兒后視需要追加氯胺酮每次0.4 mg/kg； B組24例靜脈用藥為氯胺酮0.8 mg/kg，娩胎兒后視需要追加氯胺酮每次0.8 mg/kg。為了保證胎兒活力，所有輔助用藥都控制在胎兒娩出前2 min。

1.3 觀察指標(biāo)

從麻醉操作開始，持續(xù)面罩吸氧，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、氧飽和度，觀察產(chǎn)婦呼吸動度和頻率、切皮時反應(yīng)、腹肌松弛程度、受術(shù)者滿意度、新生兒Apgar評分、氯胺酮總量、副反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有計量資料都采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，兩組組間均數(shù)比較和同組用藥前后的組內(nèi)均數(shù)比較采用配對資料t檢驗，以P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組產(chǎn)婦年齡、手術(shù)類別、麻醉欠佳的程度無差異，A組因有一例體重103 kg，平均體重81.3 kg；B組平均體重78.5 kg。

2.2 觀察指標(biāo)對比

兩組產(chǎn)婦都安全完成手術(shù)，麻醉達(dá)到預(yù)期效果，生命體征平穩(wěn)，氧飽和度維持98%以上，沒有呼吸抑制發(fā)生，沒有嘔吐、譫妄發(fā)生。A組18例、B組13例氯胺酮用藥兩次或兩次以上，兩組氯胺酮總用藥量有差異，B組明顯超過A組（P<0.05）。兩組靜脈用藥后，血壓心率都有短時升高，組內(nèi)比較，給藥5 min時與給藥前比較差異顯著（P<0.05）。B組血壓心率升高較A組明顯，但兩組間給藥前和給藥5 min比較沒有差異性。短時的血壓心率增加不需處理，10 min后恢復(fù)正常，B組4例妊娠高血壓綜合征用藥后的反應(yīng)情況與A組無差異，A組血壓、心率控制更平穩(wěn)。見表1、表2。

2.3 新生兒情況

胎兒娩出順利，Apgar評分8~10分，哭聲響亮，心率、呼吸、膚色兩組無差異，B組有一例胎兒娩出后四肢肌張力高。

2.4 副反應(yīng)比較

B組副作用高于A組，兩組氯胺酮用量差異顯著，見表3。

3 討論

氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥，其安全性與使用劑量、注射速度相關(guān)，產(chǎn)婦分娩時用藥量超過2 mg/kg能引起胎兒抑制，靜脈注射（0.2~0.4）mg/kg的亞麻醉劑量可升高痛閾，因其心血管興奮作用，氯胺酮蘇醒期有精神癥狀副作用，25%的病人有激動現(xiàn)象，不建議列為常規(guī)用藥[1]。咪唑安定具有鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮作用，對氯胺酮有很好的輔助作用，兩藥聯(lián)用，強(qiáng)化效果，減輕氯胺酮單用的副作用[2]。閾下劑量氯胺酮在產(chǎn)科應(yīng)用已有報道，但方法各異，劑量不一，共識是小劑量時對胎兒沒有影響，對胎兒、新生兒不產(chǎn)生抑制作用[3，4]。我們觀察48例產(chǎn)婦在麻醉作用不全時，輔以閾下劑量氯胺酮作用良好，兩組病例用藥后生命體征平穩(wěn)，新生兒Apgar評分滿意，鎮(zhèn)痛效果好，說明氯胺酮可以安全應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)，與報道相符[5，6] 。另外，兩組共8例妊娠高血壓綜合征用藥后的反應(yīng)情況無差異，控制平穩(wěn)；A組復(fù)合運(yùn)用咪唑安定，相對優(yōu)越：肌松更好，躁動少。有一例身高156 cm，體重103 kg產(chǎn)婦，輔用氯胺酮40 mg，雖未使意識消失，但鎮(zhèn)痛作用確切，說明氯胺酮有效劑量是0.4 mg/kg。B組中有1例胎兒娩出后肌張力高，持續(xù)近1h，無其他伴隨癥狀，是否與氯胺酮用量偏大有關(guān)，應(yīng)引起重視。

綜上，剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉效果欠佳時，輔用閾下劑量氯胺酮（0.4~0.8） mg/kg，均能保證產(chǎn)婦、胎兒安全有效，以0.4 mg/kg輔以0.02 mg/kg咪唑安定應(yīng)用更佳，可以在滿足手術(shù)要求的同時，減少副反應(yīng)，對妊娠高血壓產(chǎn)婦也能使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑒. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：475-480

[2]林繼滿. 咪唑安定在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（3）：366-367.

[3]張立君，王安的，劉曉微，等. 小劑量氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖麻醉對剖宮產(chǎn)新生兒血?dú)夥治龅挠绊慬J]. 四川醫(yī)學(xué)，2006，27（3）：296-298.

[4]沈通桃，錢燕寧.小劑量氯胺酮的臨床應(yīng)用[J]. 國外醫(yī)學(xué)：麻醉與復(fù)蘇分冊，2003，23（6）：343-347.

[5]袁智敏，李娜. 低劑量氯胺酮對剖腹產(chǎn)手術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛的作用[J]. 中國優(yōu)生優(yōu)育，2010，16（2）：80-82.

[6]李亦梅，趙宏，兩種亞麻醉劑量氯胺酮在急癥剖宮產(chǎn)的應(yīng)用[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，28（6）：571-573.

（收稿日期：2011-05-24）