王文光

【摘 要】 以非營利性醫(yī)院臨床科室為研究對象，將內(nèi)部審計學的理論與醫(yī)院管理相結(jié)合，創(chuàng)建現(xiàn)代醫(yī)院管理新模式；通過動態(tài)的審計過程，按照預定的計劃有組織、有步驟地檢查臨床科室在資源配置、經(jīng)濟效益、公益事業(yè)、工作質(zhì)量與流程以及發(fā)展?jié)摿ξ宸矫鎯?nèi)容，對臨床科室進行客觀、全面的評價，發(fā)現(xiàn)和揭露潛在的各種風險，提出相應的審計建議，使其不斷改進。

【關鍵詞】 內(nèi)部審計； 審計評價； 持續(xù)改進； 現(xiàn)代醫(yī)院管理模式

某院為河北省三級甲等醫(yī)院，自2005年以來，該院為了適應新形勢下醫(yī)院改革的要求，提出臨床審計的概念，并將其具體應用于臨床科室。

一、背景及意義

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標是為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。但看病貴已經(jīng)成為當今社會倍受關注的問題之一，由此衍生的醫(yī)患矛盾加深等社會問題也日趨嚴重。為了解決相應問題，我國在深化衛(wèi)生體制改革中，決定將醫(yī)療機構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進行管理。非營利性醫(yī)院是為社會公眾利益而設立和運營的醫(yī)療機構(gòu)，不以營利為目的，是基本醫(yī)療服務的提供者，帶有福利、公益性質(zhì)。胡錦濤總書記在中國共產(chǎn)黨第十七次全國代表大會上的報告中明確指出要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，實行營利性和非營利性分開，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

但從目前來看，非營利性醫(yī)院處于一種兩難的境地。非營利性醫(yī)院醫(yī)療過程中的消耗主要通過財政補助、醫(yī)療服務收費和藥費差價收入三種途徑得到補償。改革開放以后，國家對醫(yī)院財政補助的比例逐漸減少，由1980年的21.4%降低到2000年的8.7%，而醫(yī)院醫(yī)療服務的價格仍然遵循政府定價的原則。有研究表明醫(yī)療服務的收費遠遠不能滿足醫(yī)療服務的成本。劉興柱等1998年對醫(yī)療服務代表項目的平均成本與收費標準進行比較發(fā)現(xiàn)，90%的項目成本高于收費標準，其中，6%的項目成本回收率低于10%，12%的項目成本回收率為10%~20%，50%的項目成本回收率為21%~50%。有研究表明，某市幾乎所有醫(yī)院的醫(yī)療收支節(jié)余都是負數(shù)。綜上所述，醫(yī)院的醫(yī)療服務消費缺乏彈性，并且醫(yī)療價格是由政府主管部門統(tǒng)一限定，這就決定了醫(yī)院并不能像企業(yè)一樣以擴大收入作為提高自身經(jīng)營能力的主要手段。在這一背景下，降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量與效率就顯得尤為重要。國家也十分重視這個問題，2000年國務院發(fā)布的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》中指出，加強醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟管理，進行成本管理，有效利用人力、物力、財力等資源，提高效率，降低成本。

面對市場經(jīng)濟的影響和競爭，非營利性醫(yī)院為增強競爭能力，提高效率和謀求發(fā)展，積極從加強自身經(jīng)濟管理等方面進行理論探討。非營利性醫(yī)院臨床科室是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，對醫(yī)院進行管理的核心即是對臨床科室進行科學、有效地管理。目前，非營利性醫(yī)院管理雖然包括醫(yī)療、護理、經(jīng)濟等方面的內(nèi)容，但從實際運行情況來看，各部門工作由于各自的獨立性，缺乏對臨床科室進行全方位有機結(jié)合的管理，為探討醫(yī)院管理的新模式，將現(xiàn)代醫(yī)院管理學和內(nèi)部審計學有機結(jié)合，對臨床科室從資源配置、經(jīng)濟效益、社會效益、工作流程、質(zhì)量與安全、發(fā)展?jié)摿α鶄€方面進行審核和評價，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)院臨床科室存在的缺陷與不足，揭露其潛在或正在面臨的醫(yī)療風險。并通過審計循環(huán)過程使其持續(xù)改進，從而降低醫(yī)療成本、提高工作效率，達到醫(yī)院高效低耗的運營理念，最終實現(xiàn)非營利性醫(yī)院戰(zhàn)略目標，建立非營利性醫(yī)院現(xiàn)代管理的新模式。

二、臨床審計理論的設計

（一）臨床審計含義

以臨床科室為研究對象，將內(nèi)部審計學與醫(yī)院管理學相結(jié)合，按照預定的計劃有組織、有步驟地檢查臨床科室在資源配置、經(jīng)濟效益、社會效益、工作流程、質(zhì)量與安全以及發(fā)展?jié)摿α鶄€方面內(nèi)容，對臨床科室進行客觀、全面的評價，進而找出和分析其存在的問題和缺陷，發(fā)現(xiàn)和揭露潛在的各種風險，提出相應的審計建議，使臨床科室有目的、有計劃的改進工作，從而改善醫(yī)療服務質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，充分利用醫(yī)療資源，防范醫(yī)療風險，實現(xiàn)醫(yī)院整體的戰(zhàn)略目標。

（二）設計原則與理論基礎

內(nèi)部審計學與醫(yī)院管理學的有機結(jié)合是臨床審計工作的理論依據(jù)。在丁涵章等主編的《現(xiàn)代醫(yī)院管理全書》中對醫(yī)院管理學的定義是“它是揭示醫(yī)院管理的客觀規(guī)律性，即如何客觀規(guī)律的要求來科學地、合理地、高效地組織醫(yī)院的各項工作，以促進醫(yī)院發(fā)展的科學”。國際內(nèi)部審計師協(xié)會對內(nèi)部審計的定義是“內(nèi)部審計是一種獨立、客觀的保證工作與咨詢活動”。它的目的是為組織增加價值并提高組織的運作效率。它采用系統(tǒng)化、規(guī)范化的方法對風險管理、控制及治理程序進行評價，提高它們的效率，從而幫助實現(xiàn)組織目標。以此為基礎，把內(nèi)部審計的原理運用到醫(yī)院管理中，進行臨床審計的探索。

（三）評價指標體系的建立

采用特爾菲法，由涉及醫(yī)院高層管理、醫(yī)療管理、護理管理、經(jīng)濟管理等方面10個資深專家在醫(yī)院管理的指標群系，根據(jù)當前醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標，最后將40項考評指標納入當前臨床審計考核體系，這個指標體系的特點在于它的不固定性，整個體系是隨著醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標的改變而改變的，目前整個體系構(gòu)成側(cè)重于以下幾方面：

1.科室資源配置情況：（含7個二級指標）職工人數(shù)、編制床位數(shù)、固定資產(chǎn)（設備）總值、副高級以上職稱人員數(shù)、碩士研究生以上人員數(shù)、醫(yī)護人員比、人員床位比（含醫(yī)生與床位的比例與護理人員與床位的比例兩個三級指標）

2.經(jīng)濟效益：（含13個二級指標）收支結(jié)余數(shù)、收入利潤率、人均收入、床均收入、百元固定資產(chǎn)收入、收入構(gòu)成比、成本構(gòu)成比、百元收入耗材、病床使用率、平均住院日、出院人數(shù)、入院人數(shù)、人均手術次數(shù)

3.工作質(zhì)量與流程：（含12個二級指標）全程比例管理、單病種質(zhì)量控制、收治病例數(shù)與病例質(zhì)量、治愈好轉(zhuǎn)率、病死率、危重病人搶救成功率、門診與出院診斷符合率、手術前后診斷符合率、院內(nèi)感染率、CD率、基礎護理合格率、年內(nèi)醫(yī)療投訴數(shù)量

4.公益事業(yè)：（含4個二級指標）患者滿意度、每出院人次費用、每床日費用、藥品比例

5.發(fā)展?jié)摿Γ海ê?個二級指標）發(fā)表核心期刊論文數(shù)、科研成果數(shù)、市場占有率、科室文化

三、具體實施

臨床審計是一個PDCA循環(huán)過程，從計劃審計階段到實施審計階段、科室改進階段、后續(xù)審計階段，再回到計劃審計的起點，一般一個審計循環(huán)過程為一年。

具體審計工作分為三個層次，即描述科室基本情況——發(fā)現(xiàn)存在問題和潛在風險，進行審計評價——提出改進建議。

一是從五個方面描述臨床科室基本情況。

二是進行審計評價，發(fā)現(xiàn)存在的問題和潛在的風險。

三是根據(jù)存在問題，提出相應的審計建議。

四是臨床科室根據(jù)所提建議，改進工作。

五是后續(xù)審計階段，提出審計建議。

六是臨床科室持續(xù)改進階段。

四、結(jié)果

隨著審計工作觸角向臨床一線科室的延伸，對各項管理數(shù)據(jù)的定性、定量分析也從全院總體情況向各科室內(nèi)部情況細化，從而更清晰地反映出各科室的運營狀況和發(fā)展態(tài)勢。這些分析的結(jié)果，為領導掌控每一個臨床科室的特點，有效地改變管理方式和手段提供了最直接、最基礎的依據(jù)；為全面推進精細化管理奠定了堅實地基礎。

開展審計工作以來，共提出各項審計建議30余條，使臨床科室病床使用率比2005年上升了11.7%；平均住院日下降了1.3天；藥品比例下降1.8%；患者滿意度上升2.5%；醫(yī)療成本下降3 000多萬元。

五、討論

（一）臨床審計提供非營利性醫(yī)院管理新模式

它首次將內(nèi)部審計學理論與非營利性醫(yī)院管理相結(jié)合，創(chuàng)建現(xiàn)代醫(yī)院管理新模式。審計是一個動態(tài)的過程：“動態(tài)”含兩方面內(nèi)容，其一，審計是一個循環(huán)審計過程，通過周期性的審計循環(huán)（即計劃審計階段—實施審計階段—科室改進階段—后續(xù)審計階段），可以促進臨床科室持續(xù)改進。其二，審計內(nèi)容及評價指標與標準都不是固定不變的，是隨著醫(yī)院整體的戰(zhàn)略目標的改變而改變的，根本目的是實現(xiàn)醫(yī)院的整體目標。審計是對醫(yī)院臨床科室進行的全方位且有機結(jié)合的整體審計，其內(nèi)容涉及科室的資源配置、經(jīng)濟效益、公益事業(yè)、工作流程、質(zhì)量與安全和發(fā)展?jié)摿α蠓矫鎯?nèi)容。

（二）臨床審計是實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部各職能部門良好互動的有效手段

過去對醫(yī)院臨床科室的管理大多側(cè)重于醫(yī)療護理的服務質(zhì)量，而在非營利性醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)療職能部門與經(jīng)濟職能部門的關系相互脫節(jié)，醫(yī)院臨床科室專業(yè)人員并不了解部門經(jīng)濟的整體狀況，這也無形中造成現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療成本的浪費，形成不必要的醫(yī)療開支，隨著臨床審計的開展，醫(yī)院多個職能部門與臨床科室形成互動的結(jié)合，通過動態(tài)的審計、反饋、改進過程，使臨床科室降低醫(yī)療成本，提高工作效率、經(jīng)濟效益與社會滿意度，最終使醫(yī)院工作整體提高。

（三）臨床審計有效增強了醫(yī)院高層領導與普通職工的良好互動

臨床審計的開展，首先是表明了一種政策信息——即醫(yī)院決策管理層高度關注各科室的全面運行情況。這種信息傳導的直接結(jié)果是不僅各科室負責人，甚至是一般醫(yī)護人員都開始注意自己的一言一行，主動改善工作作風，主動提供優(yōu)質(zhì)服務，從我做起，從基層做起，樹立醫(yī)護人員良好形象，維護醫(yī)院優(yōu)良信譽的意識得到了有效加強。其次，臨床審計是根據(jù)醫(yī)院最高決策層的戰(zhàn)略目標制定的，體現(xiàn)醫(yī)院管理高層的意志，通過審計建議的形式反饋給臨床科室的每位普通員工，使每位員工都能對本科室有直接的了解，醫(yī)療運營情況的好壞、經(jīng)濟運營的缺陷，政策執(zhí)行情況的優(yōu)劣都一目了然。因此，增強了各科室對運營效果、政策執(zhí)行等方面的關注程度，甚至是增加了壓力，從而促使各科室積極加強管理，有針對性地改進工作中存在的問題與不足。從主觀上為各項政策規(guī)定的落實提供了有效動力。

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