韋桂源

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)外科；腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)；術(shù)后并發(fā)癥；護理

文章編號：1003-1383(2012)02-0259-03中圖分類號：R 657.4047文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.056

微創(chuàng)外科技術(shù)以創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、術(shù)后恢復快、住院時間短的優(yōu)點，在臨床上得到廣泛的應用，目前所有的腹腔手術(shù)都可以用腹腔鏡技術(shù)來完成，尤其在膽囊疾病的手術(shù)中具有獨特的優(yōu)勢。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是微創(chuàng)外科手術(shù)中比較成熟的一種，雖然具有微創(chuàng)、腸粘連并發(fā)癥少、對腹腔臟器干擾小、腸胃功能恢復快、住院時間短等優(yōu)點［1］，但與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，存在并發(fā)癥發(fā)生率比較高的缺點［2］，給患者帶來一定的危害，有的甚至威脅患者的生命。因此，如何選擇好手術(shù)適應證，預防和及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，及時進行處理和護理干預，是手術(shù)成功的關(guān)鍵［3］?，F(xiàn)就LC術(shù)后并發(fā)癥及護理進展綜述如下。

1．LC常見并發(fā)癥概況

LC雖然對機體損傷小，但由于術(shù)者不能直接觸摸膽囊，對膽囊周圍器官的判斷是間接的，導致其并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)高［4,5］，有報道，國內(nèi)LC并發(fā)癥發(fā)生率為0.71%［6］。常見并發(fā)癥中與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥有膽汁漏、腹腔出血、膽管損傷、膽總管殘余結(jié)石、術(shù)后腹部感染等。文獻資料顯示，膽道損傷、膽漏、出血既是LC常見并發(fā)癥，也是LC中轉(zhuǎn)開腹的主要原因［7］；與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥有皮下氣腫、肩部疼痛、高碳酸血癥、胃腸道反應等；與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥有戳孔疝、戳孔感染等。這些并發(fā)癥不同程度地影響了手術(shù)質(zhì)量和疾病預后，因此，術(shù)后通過對并發(fā)癥的觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理是保證手術(shù)質(zhì)量和成功的關(guān)鍵。

2．LC常見的并發(fā)癥的觀察及護理

(1)膽漏和腹腔感染膽漏是最常見且最嚴重的并發(fā)癥之一，它與腹腔感染是因果關(guān)系。膽漏主要來自膽囊床的迷走膽管，副肝管或夾閉不完全的膽囊管。KimuraT等報道術(shù)后膽漏的發(fā)生率為1.7%［8］，常見原因多為膽囊管殘端漏，為術(shù)中牽拉過緊，造成膽囊解剖損傷變異，電凝燒灼過度造成熱損傷，或因結(jié)扎不牢固，結(jié)扎線或膽囊管鈦夾滑脫［9］。膽汁性腹膜炎是其主要的表現(xiàn)，術(shù)后觀察如有持續(xù)性腹痛，并伴有腹膜刺激癥狀，體溫升高，白細胞計數(shù)增高，引流液呈膽汁樣，即可判斷為膽漏。此時護理人員要做好心理護理，使患者有充分的認識，配合做好治療護理工作，絕對臥床休息3～5 d，避免劇烈活動，保持引流管暢通，并適當給予抗感染治療［10］。如綜合治療后癥狀改善不明顯應及時報告醫(yī)生，做好再次手術(shù)的準備。

(2)膽管損傷膽管損傷也是LC最常見最嚴重的并發(fā)癥之一，有研究顯示，其發(fā)生率為0.65%～0.70%［11］，主要是Calot三角解剖模糊不清，多見于慢性萎縮性膽囊炎，其周圍纖維結(jié)締組織增生、水腫粘連，術(shù)時分離困難，易將膽總管夾閉而損傷；或是膽總管解剖異常，膽囊管開口過高，膽囊頸部與膽總管粘連，也可能將膽總管誤認為膽囊管夾閉剪斷；或因十二指腸韌帶松弛，膽囊管牽拉過度而損傷；過度肥胖患者十二指腸韌帶脂肪堆積，術(shù)野顯露不良，操作易發(fā)生損傷［12］。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷，均應中轉(zhuǎn)開腹爭取一期修復。如術(shù)后證實膽道損傷，要盡快進行手術(shù)探查修復，最好在一周內(nèi)。如患者全身情況差，腹腔內(nèi)感染嚴重，可行充分引流2～3個月后再行二次手術(shù)［12］。術(shù)后護士要注意觀察患者有無腹痛、腹脹、膽汁性腹膜炎體征、腹腔感染征象等。

(3)腹腔出血LC術(shù)后腹腔出血也是嚴重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，75%的患者需再次開腹手術(shù)止血［13］。常見的部位有膽囊動脈出血，Calot三角出血，膽囊床或膽囊床邊緣出血，膽囊周圍組織粘連出血［14］。Duca等［15］報道發(fā)生率為0.16%，姜世濤等［16］報道為0.1%，其原因多為膽囊動脈鈦夾不牢固或滑脫、電凝壞死組織脫落、凝血功能障礙等引起。提示在行LC術(shù)時，要根據(jù)膽囊動脈存在的個體差異，對其動脈分支、走向及膽囊管、肝總管的匯合方式與位置進行細致探查，分離出膽囊動脈及膽囊管并單獨行鈦夾鉗閉［17］。要嚴密監(jiān)測生命體征，觀察患者面色、末梢循環(huán)情況，肢端是否濕冷；觀察記錄引流液色澤、流量、性質(zhì)，以判斷是否出現(xiàn)休克狀態(tài)。對短時間內(nèi)流出大量鮮紅血液，生命體征發(fā)生變化，要報告醫(yī)生及時處理［18］。觀察過程中如術(shù)后3 d持續(xù)高熱，伴有腹部疼痛，要考慮有腹腔感染的可能，應配合醫(yī)生做好處理。

(4)膽總管殘余結(jié)石膽總管殘余結(jié)石的發(fā)生主要是術(shù)前對病情估計不足，未考慮到膽總管下段結(jié)石的存在和移行的可能，以致術(shù)后余石殘留。有報道LC術(shù)后合并余石殘留的發(fā)生率約為0.75%，認為術(shù)前膽管就已存在小結(jié)石，術(shù)后隨膽道流體學改變，移行阻塞膽道；膽囊炎癥致膽囊內(nèi)壓力升高，或膽囊管擴張，手術(shù)操作的牽拉和擠壓，殘余結(jié)石進入膽總管［19］。當膽囊結(jié)石致炎癥發(fā)作，或合并化膿性感染時，膿性膽汁進入膽總管，結(jié)石與感染阻塞膽壺腹，形成暫時性膽胰共管，膽汁在膽道高壓下返流入胰管，導致急性胰腺炎。術(shù)后要注意觀察是否腹痛、發(fā)熱等，如結(jié)石引起膽道梗阻合并感染時出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，要立即報告醫(yī)生及時處理，否則病人很快就出現(xiàn)感染性休克。

(5)肩部疼痛有報道肩部疼痛發(fā)生率為30%～40%［20］，主要與CO2氣腹術(shù)后殘留CO2氣體刺激膈肌和膈神經(jīng)反射所致［21］。肩部疼痛多發(fā)生在術(shù)后1～2 d，腹腔內(nèi)CO2全部吸收大約需要3 d左右，一般3～4 d肩部疼痛可逐漸自行消失。有報道提高吸氧流量4 L/min，吸氧6 h有助于減少LC術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率［22］。但要避免持續(xù)高濃度的吸氧，因過度吸氧可使呼吸變淺，不利于CO2的排出［23］。對嚴重疼痛者采取頭低腳高位，使下腹和下肢抬高讓CO2氣體向盆腔聚集，以減少CO2氣體對肋間神經(jīng)及隔肌的刺激；向患者解釋清楚，消除顧慮，鼓勵患者做深呼吸、床上翻身、早期下床活動,以促進CO2排出。

(6)胃腸道反應主要是惡心、嘔吐等癥狀，大多在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)，程雷等人對4025例LC術(shù)后病人進行觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐共2415例，發(fā)生率達60%［24］。其原因是麻醉藥物刺激嘔吐中樞、吸入麻醉藥物刺激胃腸道，其次是CO2人工氣腹使腹內(nèi)壓力升高和形成高碳酸血癥及有輕度酸中毒，刺激胃腸道機械感受器和化學感受器，使傳入迷走神經(jīng)興奮性增高，興奮催吐中樞所致。術(shù)后持續(xù)氧氣吸入加速排除腹腔內(nèi)殘留氣體，糾正高碳酸血癥，減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，對出現(xiàn)惡心、嘔吐者注意保持呼吸道通暢，及時做好口腔護理，一般1～2 d后癥狀消失。

(7)皮下氣腫、戳孔并發(fā)癥皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥, 主要原因是術(shù)中氣腹壓力過高，腹內(nèi)持續(xù)正壓，CO2經(jīng)腹內(nèi)手術(shù)區(qū)被分離撕裂的腹膜破損區(qū)進入皮下形成氣腫，多發(fā)生于胸腹部、陰囊等處［25］，局部表現(xiàn)為捻發(fā)感。患者術(shù)后回病房后, 護士注意觀察患者皮溫及皮下有無氣腫、血腫等,少量氣體可自行吸收,無需處理。若為大量氣體時則作抽氣、吸氧等緊急處置［26］。戳孔并發(fā)癥包括感染、異物殘留、戳孔疝、出血、腫瘤種植等。侯輝等人［10］主張預防是關(guān)鍵。因此，術(shù)后應加強對切口的觀察，換藥時嚴格無菌操作，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，盡早給予處理。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)已在外科領域得到廣泛的應用，臨床實踐證明腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有安全可靠，創(chuàng)傷小，痛苦輕、恢復快等明顯的優(yōu)勢。但仍然存在較多的術(shù)后并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血、膽管損傷、膽漏、膽總管殘余結(jié)石、留腹腔感染等等。隨著臨床路徑在臨床上不斷普及，筆者認為將臨床路徑運用于LC，由多學科醫(yī)療、護理、藥劑、檢驗等專家共同對LC術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后制定周密的診療計劃，規(guī)范LC的診療流程，更能提高LC的診療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡將成為膽囊切除的標準術(shù)式，并有廣闊的前景。將能為患者提供更安全更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，從而提高了患者的滿意度。

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(收稿日期：2012-03-27修回日期：2012-04-13)

(編輯：潘明志)