張繼明 黃延芹

【關(guān)鍵詞】龍膽瀉肝湯；糖尿病；天皰瘡

文章編號：1003-1383(2012)02-0294-02中圖分類號：R 758.660.587.1文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.073

1.病例介紹

王某，女，83歲，主訴“口干多飲反復(fù)發(fā)作7年，全身散在大皰6個月”來我院就診。患者有7年糖尿病病史，口服糖適平30 mg，每天3次，血糖控制不穩(wěn)。6個多月前無誘因出現(xiàn)全身散在性大皰，未重視。一周前全身大皰加重，在某醫(yī)院診斷為大皰性類天皰瘡，建議激素治療?；颊呒覍倬芙^該方案，轉(zhuǎn)到我院行中醫(yī)藥治療?，F(xiàn)癥見：全身散在緊張性大皰，以肢體為重，透明，瘙癢，漿液滲出伴有大小不一破潰、糜爛及血痂抓痕，尼氏征(－)，破潰處疼痛，全身乏力，納眠可，大便干，小便失禁，舌紅，舌根中部苔黃膩前部苔少，脈弦滑。既往史：腦梗死史7年，高血壓病史7年，否認其他病史。皮膚組織病理報告：表皮下水皰形成，皰內(nèi)有少量纖維蛋白滲出，內(nèi)有中性粒細胞，真皮淺層水腫，有炎癥細胞浸潤。診斷：糖尿病并大皰性類天皰瘡。予停用糖適平，改為皮下注射胰島素(諾和銳30)控制空腹血糖在6 mmol/L左右，餐后2小時血糖在8 mmol/L左右，口服厄貝沙坦(安博維)控制血壓在130/80 mmHg左右。根據(jù)患者年齡、病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)辨證施治原則，分析患者肝膽濕熱為主，方選龍膽瀉肝湯加減，予以清熱解毒、祛濕止癢，整方如下：龍膽草9 g，炒梔子9 g，柴胡9 g，黃芩9 g，澤瀉30 g，丹皮20 g，公英30 g，地丁30 g，野菊花30 g，天葵子15 g，滑石40 g，淡竹葉15 g，知母15 g，生石膏30 g，紫草15 g，白鮮皮30 g，茯苓30 g，赤芍30 g，車前草30 g，熟大黃15 g。水煎服，日一劑。保持瘡面干燥清潔，預(yù)防感染。1周后復(fù)診，皮膚瘙癢減輕，部分大皰破潰滲出，偶有血性大皰已漸結(jié)痂，分析大皰數(shù)目、滲出都減少，濕熱漸消，糖尿病固有的氣陰兩虛病機逐漸顯現(xiàn)，且頑固型便秘，中藥方調(diào)整：上方去滑石，淡竹葉，生石膏，知母，加生白術(shù)60 g健脾化濕，川樸18 g益氣行氣，玄參30 g，麥冬30 g，生地30 g增水行舟，熟大黃改為生大黃15 g加強通便力度。2周后患者全身大皰數(shù)目明顯減少，已結(jié)痂，皮膚無瘙癢疼痛，大便正常，逐漸生大黃減量至停用，繼服鞏固療效。患者共服用30劑中藥，大皰已完全褪去，周圍皮膚轉(zhuǎn)為正常。隨訪半年，目前患者用胰島素控制血糖良好，未再發(fā)現(xiàn)緊張性大皰。

2.討論

大皰性類天皰瘡與機體自身免疫有關(guān)，主要特征是皰壁厚、緊張不易破的水皰或大皰，組織病理為表皮下水皰，免疫病理顯示基底膜IgG(或)C3沉積［1］。治療以大劑量系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與細胞毒藥物等免疫抑制劑為主［2，3］。2型糖尿病與類天皰瘡?fù)瑫r存在，臨床上較為少見。由于老年糖尿病患者本身存在免疫功能低下及淋巴細胞自身調(diào)控紊亂，大皰性類天皰瘡可加重免疫功能的損傷，可以說糖尿病是大皰性類天皰瘡生長的“溫床”。治療時困難較多，若采用常規(guī)激素治療，易導(dǎo)致患者機體的抵抗力下降及血糖升高，加重病情，延緩疾病的痊愈。

中醫(yī)藥辨證施治治療疾病，多靶點、多途徑進行整體治療，可嘗試中醫(yī)藥替代激素治療大皰性類天皰瘡，有效防止激素帶來的副作用?；颊邽槔夏晏悄虿』颊?，存在氣陰兩虛的病機特點，氣虛運化無力，脾虛失運，濕則內(nèi)生，久則郁積化熱，濕熱內(nèi)結(jié)；陰虛火旺，津液受灼，內(nèi)熱叢生，內(nèi)蘊于肌膚，久釀成毒；濕熱與毒互結(jié)于肌膚則生大皰。故本病機以氣陰兩虛為本，濕熱為標，病位以脾肝為中心。中醫(yī)講究“急則治標、緩則治本”，若先生津潤燥恐助濕礙脾，若欲燥濕健脾太甚，又易損傷陰津，在治療上，當(dāng)謹守病機，抓住重點，先予清熱利濕之法，待濕去熱褪后再益氣養(yǎng)陰潤燥。當(dāng)然，在用藥上一定要注意不能先伐正氣，針對濕熱所選藥物要注意苦寒不傷胃，燥濕不傷陰。故選龍膽瀉肝湯加滑石、淡竹葉、石膏、知母等滲濕清熱利小便，也符合中醫(yī)“治濕不利小便非其治”之理；加丹皮、公英、地丁、菊花、天葵子等清熱解毒，上藥合用及時清除濕熱之邪。但患者糖尿病多年，存在不同程度的脾之氣陰兩虛，治療一周后患者滲出明顯減少，故去淡滲利濕之滑石、淡竹葉等，加白術(shù)、玄參、麥冬、生地以益氣健脾、化濕生津。全方以龍膽瀉肝湯為主進行臨床加減治療，有效治愈病情纏綿的大皰性類天皰瘡，也防止患者應(yīng)用激素導(dǎo)致血糖升高等嚴重副作用，有效緩解了病情。本例患者治療并不拘泥于中醫(yī)中藥治療，選擇用西藥胰島素積極控制及穩(wěn)定血糖，為中藥治療大皰性類天皰瘡發(fā)揮積極作用創(chuàng)造條件，也體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。參考文獻

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［3］袁艷霞，馮素英，林麟.大皰性類天皰瘡治療的研究進展［J］.國外醫(yī)學(xué)皮膚病學(xué)分冊，2004，30(3):137139.

(收稿日期：2011-12-26修回日期：2012-03-31)

(編輯：潘明志)