馬志波

[摘要] 目的 探討胸部X線攝影術(shù)和CT在胸壁結(jié)核中的診斷價(jià)值。 方法 總結(jié)我院25例胸壁結(jié)核的X線和CT影像特征，經(jīng)手術(shù)或病理確認(rèn)，比較兩種檢查方式結(jié)果的準(zhǔn)確性。 結(jié)果 胸部X線攝影發(fā)現(xiàn)了腫塊13例，CT全部25例均有發(fā)現(xiàn)，X線攝影對胸腔中的腫塊發(fā)現(xiàn)有一定的難度；腫塊的清晰度和周圍組織的細(xì)微情況，X線攝影不清晰，而CT則能清晰顯示。 結(jié)論 X線攝影術(shù)只能初步發(fā)現(xiàn)胸壁結(jié)核，CT掃描能清楚顯示軟組織腫塊的精確位置和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以及腫塊周邊組織受損情況。對骨質(zhì)受到的破壞情況，需CT甚至增強(qiáng)CT掃描才能了解詳細(xì)情況。

[關(guān)鍵詞] X線攝影；CT診斷；胸壁結(jié)核

[中圖分類號(hào)] R816.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）25—0090—02

The discussion of CT and chest radiograph for diagnosis of chest wall tuberculosis

MA Zhibo

Department of Radiology， Qinzhou City Hospital of TCM in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Qinzhou 535000， China

[Abstract] Objective To evaluate the role of CT or chest radiograph in diagnosis of chest wall tuberculosis. Methods To summerize 25 cases with chest wall tuberculosis confirmed by operation or pathologic performed by chest radiograph and plain CT， to compare the accuracy of the results. Results The chest radiograph found lumps in 13 cases， while CT showed all 25 cases. Conclusion The chest radiograph can only be taken preliminary findings of chest wall tuberculosis， while CT scan can clearly show the exact location of the soft tissue mass and internal structure， and surrounding tissue mass. The finding of the damage of bones will need CT or especially enhanced CT scan for showing the details.

[Key words] Chest radiograph； CT diagnosis； Chest wall tuberculosis

結(jié)核是一種有著很長歷史的慢性傳染疾病，由結(jié)核桿菌感染引起，損害人體的多種器官，以肺部最多，結(jié)核在大多數(shù)時(shí)候都是指肺結(jié)核。胸壁結(jié)核占所有結(jié)核病的比例很小，且臨床不多見，因此易被臨床誤診或忽略，造成疾病遷延[1]。臨床診斷主要依靠胸部X線掃描成像和CT掃描確診?，F(xiàn)就我院25例胸壁結(jié)核患者的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合以往醫(yī)學(xué)資料，總結(jié)比較X線和CT影像在胸壁結(jié)核診斷中的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇25例進(jìn)行胸壁結(jié)核檢查的患者，其中男14例，女11例，年齡17～47歲，平均31歲。左側(cè)胸壁結(jié)核16例，右側(cè)胸壁結(jié)核13例，有4例患者左右均發(fā)現(xiàn)胸壁結(jié)核。25例患者共37個(gè)軟組織腫塊，其中6例患者為2個(gè)腫塊，3例患者有3個(gè)腫塊。

1.2 儀器與方法

所有患者均行常規(guī)胸部X線片掃描。CT機(jī)采用美國通用電氣公司GE2000I型，對胸部從肺尖到肺底進(jìn)行常規(guī)掃描，掃描層厚5～10 mm，層間距5～10 mm。病變部位將掃描層厚降為3～5 mm，7例患者采用了增強(qiáng)掃描方式。增強(qiáng)的方式為：使用濃度為300 mg/mL的碘普胺作為非離子型碘對比劑進(jìn)行靜脈注射，注射速率為（2～4） mL/s，對比劑注射后0.5 min、2 min和5 min分別掃描一次[2]。

1.3 影像觀察和判斷

X線胸片和CT掃描的影像均由兩名有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的副高級職稱以上醫(yī)生共同閱片，對檢查中發(fā)現(xiàn)的胸壁腫塊或疑似腫塊進(jìn)行細(xì)致討論后再做結(jié)論，對所有檢查發(fā)現(xiàn)的腫塊按照發(fā)病部位的不同加以區(qū)分登記，詳細(xì)記錄腫塊的大小、形狀、密度、邊緣情況、鈣化情況、增強(qiáng)掃描后影像以及對周圍組織有無侵犯等，同時(shí)記錄有無合并癥。

2 結(jié)果

25例患者的X線胸片結(jié)果中，因腫塊凸進(jìn)胸壁內(nèi)側(cè)，X線胸片掃描受角度和掃描能力的影響，6例患者未發(fā)現(xiàn)病灶，共發(fā)現(xiàn)19例患者存在胸壁結(jié)核病灶，其中6例發(fā)現(xiàn)肋骨受損，13例發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊，但對腫塊的邊界定位不清晰，腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)也顯示不清。而在25例患者的CT掃描檢查結(jié)果中，所有患者均顯示有軟組織腫塊，其中胸壁外11例，胸壁內(nèi)胸腔中11例，胸壁外和胸壁內(nèi)均有的3例；檢查還發(fā)現(xiàn)膿腫形成9例；骨質(zhì)受到破壞6例，鈣化表現(xiàn)3例。3例伴有肺內(nèi)結(jié)核病灶的兩種檢查方式均能發(fā)現(xiàn)。通過這些檢查結(jié)果我們可以發(fā)現(xiàn)，CT掃描能準(zhǔn)確顯示病灶的具體位置、與周圍組織的清晰界限、腫塊內(nèi)部的具體結(jié)構(gòu)等情況，見圖1，而X線胸片有漏診的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)的病癥也不清晰，見圖2。

圖1 胸壁結(jié)核的CT表現(xiàn)

圖2 胸壁結(jié)核的X線表現(xiàn)

3 討論

胸壁結(jié)核是一種常見的胸部疾病，多數(shù)是繼發(fā)于肺和胸膜的結(jié)核病變，青壯年常見，其感染有以下幾種途徑：①肺結(jié)核或胸膜結(jié)核通過淋巴系統(tǒng)或血液循環(huán)系統(tǒng)擴(kuò)散到肋骨、胸骨、胸壁軟組織。②肺部結(jié)核或胸膜結(jié)核直接透過胸膜感染周圍胸壁組織。③結(jié)核菌通過血液進(jìn)入胸壁組織，對肋骨和胸骨造成破壞，后期疾病繼續(xù)進(jìn)展還可能穿過骨膜，引起周圍軟組織發(fā)生病變[3]。三種原因中，前兩種是繼發(fā)性的結(jié)核病變，由已有的結(jié)核病變引起，第三種是原發(fā)性的結(jié)核病變。胸壁結(jié)核的初期癥狀不明顯，一般只是盜汗、低熱以及虛弱無力等特征，病變發(fā)生時(shí)不易引起重視，患者一般要嚴(yán)重到一定程度后才采取檢查措施。胸壁結(jié)核到一定階段后胸部會(huì)有受壓可滑動(dòng)、無痛或輕痛的小腫塊，病變繼續(xù)發(fā)展后腫塊隨之逐漸長大、變軟，最后穿破皮膚長期流膿，形成經(jīng)久不愈的慢性竇道。

胸壁軟組織的腫塊和膿腫是胸壁結(jié)核檢查的主要影像學(xué)特征。病變形成的軟組織腫塊可以只凸在胸壁外或胸腔內(nèi)，形成單側(cè)腫塊，也有腫塊穿越肋筋膜形成胸壁內(nèi)外的雙側(cè)腫塊，呈啞鈴狀，與周圍組織的區(qū)分很明顯，腫塊內(nèi)物質(zhì)的密度均勻分布和不均勻分布皆有，腫塊內(nèi)軟組織壞死和液化時(shí)形成低密度膿腫，隨著時(shí)間的推移，膿腫內(nèi)水分流失后腫塊開始部分鈣化或全部鈣化[4]。因鈣化一般從膿腫壁開始以環(huán)形方式強(qiáng)化，形成的鈣化外殼是影像檢查此病變的主要特征。少數(shù)病例在腫塊內(nèi)可出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化，這也是本病的另一重要CT影像表現(xiàn)，是本病存在的有力證據(jù)。胸壁結(jié)核的臨床病理表現(xiàn)在破壞呈溶骨性骨質(zhì)破壞，形狀接近于被蟲蝕后的內(nèi)空狀，在部分骨質(zhì)被破壞的邊緣散布點(diǎn)狀硬化的死骨影。胸壁結(jié)核的檢查可根據(jù)如下情況予以確診：由于胸壁結(jié)核大多數(shù)是繼發(fā)性結(jié)核，因此胸膜和肺部或多或少會(huì)留下結(jié)核感染痕跡，在做胸部影像檢查時(shí)可以根據(jù)其肺部結(jié)核特征做出診斷。胸壁結(jié)核與胸壁原發(fā)腫瘤和肋骨轉(zhuǎn)移性腫瘤等病變的區(qū)別是，后兩種病癥多是中老年患者，且有實(shí)質(zhì)性腫塊，無膿腫，骨質(zhì)破壞為融骨性，邊緣無鈣化現(xiàn)象，并且可以找到原發(fā)病灶。

X線胸片可以快速發(fā)現(xiàn)病灶，初步確定胸壁結(jié)核腫塊的位置、大小、形態(tài)、密度以及與胸膜的關(guān)系等，特別是從切線位角度觀察腫塊效果最佳，既可以發(fā)現(xiàn)明顯的肋骨破壞，又可以查找肺部有無結(jié)核病灶，且價(jià)格低、操作簡單、速度快，因此是臨床廣泛用來檢查胸壁結(jié)核的手段。其不足之處在于對部分特殊情況下的結(jié)核腫塊檢查有一定難度，主要有以下幾種情況：①當(dāng)胸壁結(jié)核腫塊向胸腔內(nèi)突出時(shí)，X線胸片的角度顯示不理想，X線胸片易將此種情況診斷為肺內(nèi)腫塊。②對小的腫塊和細(xì)小的鈣化灶顯示清晰度不夠，為醫(yī)生診斷帶來困難。③肋骨在受損不嚴(yán)重時(shí)不易發(fā)現(xiàn)。使用CT診斷檢查胸壁結(jié)核可以克服X線胸片的缺點(diǎn)，CT成像由于比X線胸片的分辨率高得多，因此可以詳細(xì)地了解胸壁腫塊內(nèi)物質(zhì)的密度是如何分布的，對其內(nèi)部少量的液化壞死和鈣化現(xiàn)象也能清楚觀察，CT對肋骨是否被侵蝕能給出明確的觀察結(jié)果，且增強(qiáng)CT檢查可將環(huán)形鈣化以及未鈣化的膿腔明確區(qū)分出來，CT還能對腫塊周圍組織了解更詳細(xì)以與其他腫瘤性病變相區(qū)分。CT的不足之處在于價(jià)格較高，操作沒X線胸片快速簡單[5]。

從我們的臨床經(jīng)驗(yàn)和以上分析可以發(fā)現(xiàn)，X線胸片和CT檢查在胸壁結(jié)核的診斷中各有優(yōu)缺點(diǎn)，但我們認(rèn)為只要患者同意，使用CT對胸壁結(jié)核進(jìn)行診斷和鑒別比X線胸片的效果更好，診斷結(jié)果更準(zhǔn)確。因?yàn)镃T成像更清晰，產(chǎn)生誤判、誤診幾率低，利于醫(yī)生的診斷，更利于患者治療措施的實(shí)施。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]朱世偉，何小榮，吳曉莉. 12例胸壁結(jié)核的X線及CT診斷[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（5）：585—586.

[3]黃大成，李成杰，姚尉，等. 胸壁結(jié)核的X線及CT診斷分析[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2011，23（4）：732—733.

[4]李國志，賴登祥，譚益，等. 86例胸壁結(jié)核外科治療的體會(huì)[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（19）：1997—1998.

[5]李志強(qiáng). 胸部X線攝影術(shù)與CT診斷胸壁結(jié)核的對照研究[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（10）：1331—1333.

（收稿日期：2012—06—11）