黃振 陳伯泉 楊掌娣(等）

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)不留置造瘺管的適應(yīng)證及可行性。 方法 選擇2010年8月～2011年12月在我院治療的腎及輸尿管上段結(jié)石患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組（無管化組）和B組（留置造瘺管組），回顧性分析兩組臨床資料，比較兩組術(shù)中及術(shù)后情況。 結(jié)果 A組術(shù)后住院時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分和術(shù)后恢復(fù)正常工作時(shí)間與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 經(jīng)選擇性的患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)畢時(shí)采用“無管化”技術(shù)是可行的，減輕了對(duì)患者置管后帶來的不適及縮短了住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；無管化；腎結(jié)石；輸尿管上段結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R693.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673—9701（2012）25—0052—02

Clinical application of tubeless percutaneous nephrolithotomy

HUANGZhen CHENBoquan YANGZhangdi XIAOChao ZENGQingqu

Department of Urology，Hanguang Hospital of Yingde City，Yingde 513036，China

[Abstract] Objective To discuss the idicatio and feasibility of tubeless percutaneous nephrolithotomy in clinic. Methods Selected 60 cases with renal calculus and proximal ureteral calculus were randomly divided into A group（tubeless group） and B group（nephrostomy tube group）. Clinical data of two groups were reviewed， and intraoperative and postoperation situation were compared. Results Hospital stays after operation，VAS score，postoperative recover normal working hours showed significant difference between two groups （P < 0.01）. Conclusion Tubeless percutaneous nephrolithotomy showes feasibility for selected patients，and relieve discomfort， shorten hospital stays.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy；Tubeless；Renal calculus；Proximal ureteral calculus

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mini—percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治療腎及輸尿管上段結(jié)石在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，在技術(shù)成熟的醫(yī)院已逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是腎結(jié)石治療的現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)，具有損傷小、痛苦輕、取石徹底、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。MPCNL術(shù)后手術(shù)通道常規(guī)留置腎造瘺管，目的是保持引流管通暢和填塞壓迫腎臟通道以防止持續(xù)出血。引流管留置給患者帶來術(shù)后出血、通道感染、尿外滲、帶管疼痛等不適和并發(fā)癥，住院時(shí)間延長(zhǎng)，因此無管化的可行性逐漸在臨床上得到研究。1984年Wickham最先提出“無管化”概念，但因?yàn)槎鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為其風(fēng)險(xiǎn)較大，無管化的發(fā)展受到限制[1]。目前，隨著MPCNL技術(shù)的發(fā)展、設(shè)備的完善，無管化重新受到外科醫(yī)生的重視。我院于2010年8月～2011年12月采用“無管化”經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石30例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年8月～2011年12月在我院治療的腎及輸尿管上段結(jié)石患者60例為研究對(duì)象，其中男35例，女25例，年齡29～75歲，平均（48.7±18.4）歲，其中腎盂腎盞結(jié)石23例，輸尿管上段結(jié)石37例，單發(fā)43例，多發(fā)17例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腎結(jié)石≤3 cm孤立結(jié)石；②輸尿管上段結(jié)石嵌頓并腎積水中—重度；③術(shù)中無集合系統(tǒng)穿孔；④術(shù)中取盡結(jié)石，B超或床旁X線證實(shí)；⑤雙J管引流良好；⑥術(shù)中觀察Peel—away鞘5～10 min腎臟無明顯活動(dòng)性出血；⑦腎周無明顯沖洗液外滲。隨機(jī)分為A組（無管化組）和B組（留置造瘺管組）各30例。術(shù)前均行KUB+IVP、B超、CT平掃及尿細(xì)菌學(xué)檢查已明確診斷。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉、體位采用腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呦热〗厥缓蟾慕?cè)臥位或斜臥位。

1.2.2 術(shù)中定位術(shù)中采用B超、C—臂X線機(jī)定位，明確結(jié)石位置及手術(shù)通道體表定位。

1.2.3 手術(shù)步驟手術(shù)方法按照標(biāo)準(zhǔn)MPCNL操作流程：硬膜外麻聯(lián)合腰麻滿意后，先取截石位，患側(cè)行逆行輸尿管插管后改俯臥位，腹下墊小枕使患側(cè)腰背凸向上方。術(shù)中采用B超、C—臂X線機(jī)定位或者盲穿，選擇第12肋下或第11肋間，于患側(cè)肩胛下角線與腋后線之間的區(qū)域穿刺。先經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水致人工腎積水，穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞，見有清亮液體流出，且針尾隨呼吸上下擺動(dòng)，表示穿刺成功。導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器從F6開始，依次擴(kuò)張至F16或F18，推入塑料鞘建立工作通道；接著用F8/9.8 woly輸尿管硬鏡通過工作通道進(jìn)入腎的集合系統(tǒng)，采用國(guó)產(chǎn)好克灌注泵沖洗（2～3 kPa），采用氣壓彈道碎石系統(tǒng)或鈥激光碎石系統(tǒng)碎石取石。兩組術(shù)中均留置D—J管內(nèi)支架引流（F4.7或者F6）。A組均未留置腎造瘺管，其瘺道處縫合后直接覆蓋紗布；B組均留置F16硅膠管外引流及D—J管內(nèi)支架引流（F4.7或者F6）。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法

觀察比較兩組患者在術(shù)后住院時(shí)間、輸血發(fā)生率、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后HCT下降數(shù)量、術(shù)后尿外滲、術(shù)后Hb下降數(shù)量及術(shù)后恢復(fù)正常工作時(shí)間等情況。術(shù)后疼痛VAS評(píng)分[2]：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。術(shù)后HCT、Hb采用西門子全自動(dòng)全血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組病例術(shù)后4～5 d復(fù)查KUB片了解有無殘余結(jié)石及D—J管的位置，A組若有殘余結(jié)石者則可結(jié)合體外沖擊波碎石（ESWL）輔助治療；B組則可經(jīng)原瘺道行二期手術(shù)甚至穿刺第二通道或結(jié)合ESWL輔助治療。A組和B組術(shù)后復(fù)查均有1例出現(xiàn)結(jié)石殘余，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A組術(shù)后住院時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分和術(shù)后恢復(fù)正常工作時(shí)間與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是腎結(jié)石治療的現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)，已成為治療腎和輸尿管上段結(jié)石的首選方法，基本上已經(jīng)淘汰了開放手術(shù)取石。傳統(tǒng)的“開刀取石”的方法，損傷大、出血較多、痛苦重、恢復(fù)慢，手術(shù)切口大，不美觀。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有損傷小、痛苦輕、取石徹底、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)椴磺虚_肌肉，因此不但不影響美觀，而且手術(shù)后對(duì)勞動(dòng)力幾乎沒有影響，對(duì)腎臟及周圍的結(jié)構(gòu)影響小，治療周期短、效果立竿見影，對(duì)腎功能的影響也較小。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)主要適用于2 cm以上的腎結(jié)石、體外碎石無效或伴有明顯腎積水的2 cm以下的腎結(jié)石以及部分輸尿管上段結(jié)石。以往的皮腎鏡取石術(shù)通常要留腎造瘺管，加重了患者術(shù)后的疼痛和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。如何降低經(jīng)皮腎通道對(duì)腎臟的損傷，降低患者術(shù)后疼痛和縮短住院時(shí)間是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究探討方向之一。1984年Wickham提出了無管化的概念，1986年他報(bào)道了2例經(jīng)皮腎鏡取石后未放置腎造瘺管的病例，但其術(shù)后疼痛加重，住院時(shí)間延長(zhǎng)，加上大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無管化風(fēng)險(xiǎn)較大，因此無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的發(fā)展收到了限制。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、操作儀器的更新、醫(yī)生操作技術(shù)的嫻熟，進(jìn)一步減輕MPCNL對(duì)腎臟的損傷，減輕術(shù)后疼痛程度、縮短住院時(shí)間重新被泌尿外科醫(yī)生重視。Desai MR等[3]認(rèn)為，放置支架本身能導(dǎo)致一定程度的梗阻和腎盂壓力升高。目前普遍認(rèn)為無管化的適應(yīng)證包括結(jié)石直徑不超過3 cm，單通道手術(shù)、術(shù)中出血不嚴(yán)重，無明顯結(jié)石殘留，集合系統(tǒng)沒有明顯的損傷。但這些適應(yīng)證不是絕對(duì)的，本文有7例患者是多通道手術(shù)，手術(shù)也取得了成功。國(guó)外也有腎臟解剖異常的患者施行無管化手術(shù)成功的報(bào)道[4]。無管化手術(shù)的成功實(shí)施除了要把握適應(yīng)證外，還要求醫(yī)生具有熟練的操作技術(shù)，減少術(shù)中出血和結(jié)石殘留，避免集合系統(tǒng)的損傷。

劉珍才[5]對(duì)無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行探討，認(rèn)為經(jīng)選擇性的患者進(jìn)行無管化手術(shù)是可行的，并且減少了術(shù)后的不適和平均住院時(shí)間。陳奇等[6]研究結(jié)果認(rèn)為，無管化能夠縮短患者住院時(shí)間和恢復(fù)正常生活的時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕術(shù)后疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥的需求。張軍暉等[7]認(rèn)為無管化既經(jīng)濟(jì)，又減輕了患者的痛苦，但應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證。李家寬等[8]對(duì)無管化手術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)，對(duì)9篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示在住院時(shí)間、術(shù)后第1天VAS評(píng)分、恢復(fù)正常工作時(shí)間方面無管化明顯優(yōu)于留置腎造瘺管組，但在輸血發(fā)生率、結(jié)石清除率、血紅蛋白下降量、HCT下降量方面兩組無明顯差異。張衛(wèi)然等[9]研究認(rèn)為經(jīng)嚴(yán)格選擇患者進(jìn)行無管化手術(shù)，效果滿意，手術(shù)安全，減少了患者的不適和住院時(shí)間，并且沒有出現(xiàn)明顯出血、尿外滲等并發(fā)癥。

本文有7例多通道患者采用無管化手術(shù)取得了成功。與B比較，A組術(shù)后住院時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分和術(shù)后恢復(fù)正常工作時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，而尿外滲比例、輸血比例、術(shù)后血紅蛋白下降量和HCT下降量?jī)山M沒有差別，說明無管化在減輕患者疼痛，減少住院時(shí)間的同時(shí)，不增加并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能夠降低患者術(shù)后疼痛程度，減少其行動(dòng)不便，因通道縫合，不與外界相通，減少了感染的機(jī)會(huì)，且減少了患者術(shù)后住院天數(shù)，從而降低了醫(yī)療成本。因其微創(chuàng)，對(duì)患者創(chuàng)傷小，且瘢痕小，不影響美觀。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊文增，周振鵬. 完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，13（18）： 2104—2106.

[2]吳在德. 外科學(xué)[M]. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：144.

[3]Desai MR， Kukreja RA，Desai MM，et al. A prospective randomized comparison of type of nephrostomy drainage following percutaneous nephrostolithotomy： large bore versus small bore versus tubeless[J]. J Urol，2004，172（2）：565—567.

[4]Aghamir SM， Mohammadi A， Mosavibahar SH，et al. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in renal anomalies[J]. J Endourol，2008，22（9）：2131—4.

[5]劉珍才. “無管化”微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的探討[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志，2005，7（8）：1024—1025.

[6]陳奇，宣寒青，夏磊，等. 無管化微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎和輸尿管上段結(jié)石[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14（2）：94—96.

[7]張軍暉，刑念增. 完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效評(píng)估[J]. 臨床泌尿外科雜志，2009，12（12）：917—918.

[8]李家寬，蘭衛(wèi)華，王洛夫，等. 無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，22（11）：3051—3053.

[9]張衛(wèi)然，范力，張俊， 等. 無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（5）：164.

（收稿日期：2012—07—05）