【摘要】隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系的不斷變化，如何控制醫(yī)療的運(yùn)行成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，讓人民群眾看得起病仍是每個(gè)醫(yī)院必須探索的問題。醫(yī)院預(yù)算是醫(yī)院根據(jù)其事業(yè)發(fā)展計(jì)劃制定的未來某一特定時(shí)期的全部經(jīng)營活動(dòng)的財(cái)務(wù)收支計(jì)劃，是經(jīng)營計(jì)劃的數(shù)字化，是衡量計(jì)劃完成程度的標(biāo)準(zhǔn)。合理編制醫(yī)院預(yù)算，如實(shí)反映財(cái)務(wù)狀況是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要任務(wù)之一，也是合理控制醫(yī)院運(yùn)行成本的重要因素。

【關(guān)鍵詞】預(yù)算控制成本控制醫(yī)院效益

市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展日新月異，醫(yī)院經(jīng)營過程中的不確定因素越來越多，加強(qiáng)預(yù)算管理和預(yù)算控制就顯得尤為重要。預(yù)算控制是以預(yù)算目標(biāo)為導(dǎo)向，從而監(jiān)督企業(yè)的日常經(jīng)管理活動(dòng)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正經(jīng)營管理活動(dòng)中出現(xiàn)的問題，進(jìn)而確保預(yù)算目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的一個(gè)動(dòng)態(tài)的管理過程。因此，醫(yī)院預(yù)算控制是整個(gè)醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)營管理活動(dòng)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，良好的預(yù)算控制有利于控制醫(yī)院的經(jīng)營管理成本，同時(shí)也是合理控制醫(yī)院運(yùn)行成本的重要因素之一。

一、醫(yī)院預(yù)算管理中的問題

（一）醫(yī)院總戰(zhàn)略與預(yù)算控制缺乏聯(lián)系

當(dāng)前醫(yī)院編制財(cái)務(wù)預(yù)算主要考慮財(cái)政部門頒發(fā)的預(yù)算要求以及上年的有關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，通過一定的調(diào)整來制定，因此這種預(yù)算結(jié)果缺乏與醫(yī)院總體戰(zhàn)略的聯(lián)系。另外，目前多數(shù)醫(yī)院所編制的預(yù)算僅僅只停留在院級，而缺少科級的預(yù)算，且編制的預(yù)算科目缺乏準(zhǔn)確性，對預(yù)算執(zhí)行的控制力度也不夠。這導(dǎo)致了許多醫(yī)院的預(yù)算更多地表現(xiàn)為簡單的計(jì)劃，缺少對預(yù)算的評價(jià)和論證過程，因此這種預(yù)算對于醫(yī)院經(jīng)營業(yè)務(wù)難以起到有效的導(dǎo)向作用。

（二）預(yù)算的編制缺乏一定的剛性

一方面目前大多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算控制缺乏嚴(yán)格的組織結(jié)構(gòu)、嚴(yán)密的規(guī)章制度和賞罰分明的激勵(lì)機(jī)制，因此醫(yī)院預(yù)算缺乏一定的剛性。另一方面目前大多數(shù)醫(yī)院缺乏科學(xué)的財(cái)務(wù)預(yù)算的編制方法，多數(shù)預(yù)算數(shù)據(jù)往往是根據(jù)往年的有關(guān)數(shù)據(jù)推算而來，這就導(dǎo)致了預(yù)算內(nèi)容缺乏對實(shí)踐的指導(dǎo)作用。因此這種缺乏規(guī)章制度規(guī)范，缺乏對實(shí)踐指導(dǎo)的現(xiàn)象不可避免地導(dǎo)致了預(yù)算彈性有余。

（三）預(yù)算未真正在成本控制中發(fā)揮指導(dǎo)作用

一方面目前醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)并未對全體員工公開，這使得全員沒有為預(yù)算目標(biāo)努力的意識(shí)，且醫(yī)院缺乏對預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行定期考評，使得預(yù)算不能充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。另一方面由于當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品流通領(lǐng)域的管理混亂，藥品、衛(wèi)生材料及醫(yī)療器械的完全市場化運(yùn)作，導(dǎo)致醫(yī)院價(jià)值鏈的上游產(chǎn)品價(jià)格虛高，這不可避免地導(dǎo)致病人的醫(yī)療費(fèi)用過高，醫(yī)院則成為藥廠、衛(wèi)生材料廠等廠商的打工者，使得醫(yī)院無法從根本上解決病人看病難、看病貴的問題。

二、醫(yī)院預(yù)算控制的實(shí)施

本文通過分析醫(yī)院預(yù)算控制中的預(yù)算目標(biāo)的確立、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行與控制和預(yù)算考評四個(gè)方面，對文章中提出的醫(yī)院預(yù)算控制存在的諸多問題進(jìn)行改善。

（一）建立健全預(yù)算控制體系

醫(yī)院如果想要維護(hù)其全面預(yù)算的權(quán)威性及預(yù)算的有效執(zhí)行就必須保證預(yù)算具有一定的剛性，我們可以通過建立健全的預(yù)算控制體系來增強(qiáng)預(yù)算剛性。如下圖所示：

（二）預(yù)算控制權(quán)限設(shè)置

如全文所述，在建立了以上預(yù)算控制組織體系以后，便要對各個(gè)責(zé)任中心的權(quán)責(zé)范圍進(jìn)行明確的界定。

1.成本中心權(quán)限界定

成本中心是指有權(quán)發(fā)生并控制成本的責(zé)任單位，其責(zé)任人需要對成本負(fù)責(zé)。就醫(yī)院而言，成本中心權(quán)限設(shè)置如下圖所示：

項(xiàng)目 各級責(zé)任人成本費(fèi)用支出批準(zhǔn)權(quán)限金額上限及控制內(nèi)容

科室全成本費(fèi)用 醫(yī)療項(xiàng)目成本費(fèi)用 病種成本費(fèi)用 其他成本費(fèi)用

一級責(zé)任人

二級責(zé)任人

三級責(zé)任人

2.利潤中心權(quán)限設(shè)置

利潤中心是管理者控制收入和他們所提供的產(chǎn)品成本的責(zé)任單位，就醫(yī)院而言，利潤中心權(quán)限設(shè)置如下圖所示：

項(xiàng)目 各級責(zé)任人決策權(quán)限金額或數(shù)值上線及控制內(nèi)容

產(chǎn)品銷售 成本費(fèi)用

一級責(zé)任人

二級責(zé)任人

三級責(zé)任人

（三）項(xiàng)目化管理

1.銷售項(xiàng)目管理

據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院50%～60%的利潤來源是依靠藥品銷售來支撐，因此，醫(yī)院的銷售部門屬于典型的利潤中心，銷售部門對銷售項(xiàng)目管理中銷售合同的簽訂、銷售費(fèi)用的發(fā)生與銷售中成本費(fèi)用的開支進(jìn)行決策。本文認(rèn)為銷售項(xiàng)目的管理如下圖所示：

項(xiàng)目 權(quán)限金額 審批人 審批內(nèi)容

銷售合同簽訂 金額范圍 一級責(zé)任人

金額范圍 二級責(zé)任人

銷售費(fèi)用開支 金額范圍 一級責(zé)任人

金額范圍 二級責(zé)任人

2.藥品采購項(xiàng)目管理

藥品采購部門屬于典型的一個(gè)成本中心。通過對該部門的項(xiàng)目化管理與其對應(yīng)權(quán)限的配套設(shè)置，可以加強(qiáng)藥品采購中的控制，從而使得材料采購流程中的采購成本和采購費(fèi)用得到有效的控制，本文認(rèn)為藥品采購項(xiàng)目的管理如下圖所示：

項(xiàng)目 權(quán)限金額或數(shù)量 審批人 審批內(nèi)容

藥品采購數(shù)量 數(shù)量范圍 一級審批人

數(shù)量范圍 二級審批人

藥品采購單價(jià) 金額范圍 一級審批人

金額范圍 二級審批人

藥品采購費(fèi)用 金額范圍 一級審批人

金額范圍 二級審批人

3.期間費(fèi)用項(xiàng)目管理

該項(xiàng)目的管理可以細(xì)化到各責(zé)任中心期間費(fèi)用的支出，并確立每個(gè)部門各級責(zé)任人費(fèi)用支出的權(quán)限，本文認(rèn)為期間費(fèi)用項(xiàng)目的管理如下圖所示：

項(xiàng)目 成本中心 利潤中心

金額 審批人 金額 審批人

管理費(fèi)用 管理人員 管理人員

下級管理人員 下級管理人員

財(cái)務(wù)費(fèi)用 管理人員 管理人員

下級管理人員 下級管理人員

如果以上各項(xiàng)目管理的權(quán)限出現(xiàn)超權(quán)情況，則需要填制項(xiàng)目審批表報(bào)上級審批。

（四）預(yù)算指標(biāo)的確定與分解

1.預(yù)算指標(biāo)的確定

如前文所述，根據(jù)事先確定的預(yù)算責(zé)任中心，將預(yù)算指標(biāo)下達(dá)到每個(gè)責(zé)任中心，各中心預(yù)算指標(biāo)如下圖所示：

責(zé)任中心 所屬部門 控制內(nèi)容 控制指標(biāo) 預(yù)算數(shù)值 完成時(shí)間及執(zhí)行情況

利潤中心 銷售或其他部門 收入費(fèi)用預(yù)算 銷售收入

銷售費(fèi)用

管理費(fèi)用

銷售費(fèi)用率

成本中心 各科室或其他部門 成本預(yù)算 科室全成本費(fèi)用

醫(yī)療項(xiàng)目成本費(fèi)用

病種成本費(fèi)用

其他成本費(fèi)用

2.預(yù)算指標(biāo)分解

醫(yī)院的預(yù)算管理需要與醫(yī)院各責(zé)任中心的權(quán)責(zé)相結(jié)合，從而使得預(yù)算的執(zhí)行更加完善、細(xì)致、明確、全面。根據(jù)這樣的設(shè)計(jì)，預(yù)算指標(biāo)就可以被合理地分解到醫(yī)院的各個(gè)責(zé)任中心的下級部門以及管理層和下級員工，從而使得各個(gè)部門的職責(zé)得到進(jìn)一步的明確。如下表所示：

項(xiàng)目 責(zé)任中心 一級負(fù)責(zé)人 二級負(fù)責(zé)人 三級負(fù)責(zé)人

財(cái)務(wù)成果指標(biāo)

成本指標(biāo)

費(fèi)用指標(biāo)

（五）預(yù)算執(zhí)行的績效考評

1.差異分析

首先，我們應(yīng)當(dāng)總結(jié)分析比較預(yù)算差異，同時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)對銷售預(yù)算、成本預(yù)算以及利潤預(yù)算差異中的各個(gè)指標(biāo)差異進(jìn)行詳細(xì)分析，從而發(fā)現(xiàn)預(yù)算與實(shí)際情況的差異情況，進(jìn)而探究差異產(chǎn)生的原因，然后通過一定的措施來糾正實(shí)際預(yù)算執(zhí)行過程中的偏差或者及時(shí)修訂預(yù)算中不合理的部分，從而為下一步預(yù)算的制定積累經(jīng)驗(yàn)。

2.績效考核

醫(yī)院業(yè)績考評模式包含財(cái)務(wù)模式和綜合模式兩個(gè)部分，財(cái)務(wù)模式是指以財(cái)務(wù)指標(biāo)作為一個(gè)企業(yè)整體業(yè)績。醫(yī)院可以通過設(shè)置一系列相關(guān)的財(cái)務(wù)指標(biāo)來進(jìn)行業(yè)績考評。綜合模式是指通過長期和短期、內(nèi)部和外部、財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)相結(jié)合的體系來表示企業(yè)業(yè)績。目前大多數(shù)預(yù)算的考評標(biāo)準(zhǔn)都是財(cái)務(wù)性的指標(biāo)，其主要注重的是企業(yè)內(nèi)部的評價(jià)，而缺乏對外部因素的考評。而一個(gè)企業(yè)理想的預(yù)算評價(jià)體系應(yīng)當(dāng)是內(nèi)部與外部，財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)相結(jié)合的體系，平衡計(jì)分卡則提供了這樣一個(gè)適用于企業(yè)的全面的預(yù)算考評體系。它有利于財(cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)相結(jié)合，其通過財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部作業(yè)、創(chuàng)新等四個(gè)相互聯(lián)系的方面來對企業(yè)的業(yè)績進(jìn)行有效的評價(jià)，從而達(dá)到協(xié)調(diào)企業(yè)目標(biāo)、戰(zhàn)略、經(jīng)營活動(dòng)之間關(guān)系的目的，進(jìn)而使得企業(yè)的長期利益與短期利益，個(gè)別利益與整體利益得到協(xié)調(diào)發(fā)展。

三、提高醫(yī)院預(yù)算控制措施

（一）樹立全面預(yù)算管理戰(zhàn)略和成本控制管理的理念

全面預(yù)算管理是醫(yī)院戰(zhàn)略管理的一種重要模式，全面的預(yù)算管理可以有利于醫(yī)院經(jīng)營理念的一致，有利于使奮斗目標(biāo)更加明確，從而激發(fā)各級員工的工作熱情，有利于使醫(yī)院管理措施的適應(yīng)能力得到加強(qiáng)，從而使得醫(yī)院的核心競爭力得到提升。另外，對于醫(yī)院來講，成本控制也是十分重要的，特別是對于不以營利為目的的醫(yī)院來講，由于其經(jīng)費(fèi)來源不足，因此更應(yīng)當(dāng)樹立成本控制意識(shí)，領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)把降低成本作為尤為重要的任務(wù)，站在戰(zhàn)略的高度樹立成本控制意識(shí)，堅(jiān)定成本經(jīng)營思想和觀念，從戰(zhàn)略布局的高度做起，工作初始就注重成本意識(shí)，確立具有長期發(fā)展的戰(zhàn)略性成本意識(shí)。財(cái)務(wù)、物資采購、供應(yīng)保障、應(yīng)用、計(jì)劃設(shè)計(jì)等部門都要形成網(wǎng)絡(luò)化的成本意識(shí)。

（二）將剛性控制與彈性控制進(jìn)行有效的結(jié)合。剛性預(yù)算和彈性預(yù)算相結(jié)合是全面預(yù)算管理的核心內(nèi)容之一。對于整個(gè)預(yù)算管理體系應(yīng)當(dāng)以彈性控制為主，而對預(yù)算管理分解、落實(shí)責(zé)任指標(biāo)則應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)剛性控制。由于剛性預(yù)算控制與彈性預(yù)算控制是從不同的角度對預(yù)算起到控制，因此它們應(yīng)當(dāng)共同作用以保證醫(yī)院經(jīng)營過程向既定的生產(chǎn)經(jīng)營目標(biāo)發(fā)展。

（三）建立分層次的全面預(yù)算管理組織和導(dǎo)入全面預(yù)算管理系統(tǒng)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立全面預(yù)算管理委員會(huì)，該委員會(huì)應(yīng)當(dāng)由各科室負(fù)責(zé)人以及院負(fù)責(zé)人組成，該部門的主要職責(zé)是制定預(yù)算目標(biāo)并對其進(jìn)行決策，并對預(yù)算制定過程中出現(xiàn)的沖突和分歧進(jìn)行解決，且需要監(jiān)控預(yù)算的實(shí)施并對預(yù)算結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，對預(yù)算期內(nèi)的重要調(diào)整進(jìn)行有效審批。此外，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)設(shè)置預(yù)算的專職部門，該專職部門通常由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，直接受全面預(yù)算管理委員會(huì)管轄，從而確保預(yù)算機(jī)制的有效運(yùn)行。而需要參加預(yù)算編制的科室中，都應(yīng)設(shè)置預(yù)算專員，該專員應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)其所在的科室，業(yè)務(wù)則受全面預(yù)算管理委員會(huì)及專職預(yù)算機(jī)構(gòu)指導(dǎo)。

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作者簡介：趙凱（1987-），男，漢族，湖北武漢人，武漢市中心醫(yī)院工作，助理會(huì)計(jì)師，碩士，研究方向：公司理財(cái)。

（責(zé)任編輯：劉影）