楊玉鳳,郭苗,張凈

舌癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，惡性程度高，生長快，常發(fā)生早期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。在進行舌癌根治手術同期采用皮瓣修復缺損部位，不僅可恢復及改善患者的外形和生理功能，而且可以提高患者的生存率和生存質(zhì)量[2]。我院自2007年12月～2010年12月共行皮瓣移植修復舌癌根治術后組織缺損18例。術后經(jīng)積極抗炎、抗凝、營養(yǎng)支持治療及有效的圍手術期護理，皮瓣均成活，患者術后功能恢復良好，取得滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組18例舌癌患者，其中男性11例，女性7例，年齡33～72歲，平均年齡56歲。病理報告均為舌鱗狀細胞癌，手術為“舌頜頸聯(lián)合根治術加游離前臂皮瓣修復加腹部取皮術”。術后18例移植皮瓣全部成活。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理干預及指導：由于手術部位的特殊性以及皮瓣移植手術要求高、風險大，患者不可避免地會產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼的心理，因此術前對患者進行積極有效的心理疏導非常重要。護士耐心詳細講解治療方案、注意事項以及可能出現(xiàn)的問題，說明手術能達到的效果以及成功病例的介紹，增強其信心，使患者的身心處于最佳狀態(tài)。

2.1.2術前行為訓練：告知患者學會用手勢、眼神、書寫等進行交流，克服語言交流障礙。囑患者練習吞咽動作，以適應術后吞口水及語言功能的訓練。術前3天開始訓練被動體位，頸部仰身位和臥床排便，以適應術中長時間的體位及順利度過術后的臥床期[3]。

2.1.3皮瓣供區(qū)護理：術前認真檢查供區(qū)有無感染、破損及手術瘢痕，并用紅色腕帶做好標識。告知患者避免碰撞、挫傷及擦傷。杜絕在供區(qū)內(nèi)的一切損傷性操作，如打針、抽血、靜脈穿刺等，以確保供區(qū)血管及皮膚的完好。

2.2術后護理

2.2.1生命體征的監(jiān)測：術后24h密切觀察患者體溫、心率、血壓、呼吸的變化。保持呼吸道通暢，及時吸出或清理口腔內(nèi)分泌物和血性痰痂。術后持續(xù)低流量吸氧（2 000～3000ml/min）5～7天，確保血氧飽和度98%～100%，防止缺氧導致皮瓣發(fā)生紫紺及靜脈血管危象。同時記錄24h出入量，防止術后體液不足，保證皮瓣血液灌注。

2.2.2體位管理：術后絕對臥床3～7天?；颊呗樽砦葱褧r，去枕平臥位，頭部制動，兩側(cè)沙袋固定3～5天，防止吻合血管扭曲、牽拉。術后2天可抬高床頭30°～60°，但仍不能大幅度扭動頭部。取皮區(qū)前臂用軟枕抬高15°～20°以利于血液及淋巴回流，減輕腫脹，促進愈合。指導患者進行抬腿、屈腿訓練，可緩解骨頭酸痛，預防術后長時間臥床引起的深靜脈血栓。

2.2.3移植皮瓣觀察護理：血管危象是泛指因吻合血管發(fā)生的血流障礙，血運障礙多發(fā)生在72h內(nèi)，但前48h更為重要[4]，故術后24h內(nèi)每30min觀察皮瓣的顏色、溫度、質(zhì)地、腫脹、毛細血管充盈時間1次并記錄，24h～48h每小時觀察1次，48h～72h每2h觀察1次，術后4～7天每4h觀察1次。皮瓣顏色應與供皮區(qū)顏色基本一致，稍顯蒼白，質(zhì)地柔軟有彈性，術后72h內(nèi)通常會有輕度腫脹，且有皮紋皺褶。若皮瓣顏色蒼白，提示動脈供血不足，可調(diào)高室溫至25℃～28℃，或局部使用烤燈。如果皮瓣顏色發(fā)紫、腫脹，表明靜脈回流障礙，應通知醫(yī)師及時處理。如果皮瓣表面皮紋消失或皮瓣明顯腫脹，質(zhì)地變硬，提示可能有血管危象發(fā)生。用7號無菌針頭針刺皮瓣，如果流出新鮮的血液，則血供正常，如果針刺不出血則表明動脈供血不足，如果溢出暗紅色的血液，表明靜脈回流障礙。因靜脈管壁薄，容易受壓扭曲，造成管腔變小，靜脈血流阻力增大，易形成靜脈血栓，而動脈管壁厚，有彈性，不易受壓扭曲變形，且血流速度快，不易形成動脈血栓。因此，臨床上靜脈危象的發(fā)生明顯高于動脈危象。一旦發(fā)生血管危象，要及時果斷進行探查，才能轉(zhuǎn)危為安，使皮瓣成活。

2.2.4負壓引流的護理：該手術創(chuàng)傷大，加之術后應用抗痙、抗凝藥物，術后傷口滲血較多，若引流不暢，形成血腫可壓迫血管蒂而造成壞死。嚴密觀察引流液的量、色、性狀，引流管是否通暢。正常情況下術后第1天引流量較多，可達到150～180ml，以后逐日減少，顏色變淡。如果術后2h內(nèi)引流量超過200ml且血色鮮紅，則提示有血管吻合不良可能，應及時通知醫(yī)師處理以保證皮瓣成活。一般術后第3天，24h引流量少于30ml時，即可拔除負壓引流管，并行術區(qū)加壓包扎，同時注意觀察術區(qū)腫脹情況。

2.2.5口腔護理：用溫生理鹽水棉球清洗口腔3～4次/天，清洗創(chuàng)面時動作輕柔，防止溶液溫度過低，刺激皮瓣引起血管收縮。對于口內(nèi)皮瓣移植張口困難者，可用生理鹽水沖洗口腔?；颊呓?cè)臥位，頭部抬高30°，一人持注射器從患側(cè)逐個牙間區(qū)沖洗至健側(cè)，另一人利用吸痰管在健側(cè)抽吸，動作輕柔，防止口腔感染。

2.2.6飲食護理：口內(nèi)皮瓣移植者，初期禁止經(jīng)口進食，術后可留置胃管，胃管確認在胃內(nèi)后抽吸術中可能誤吞的血液，用溫開水沖洗，減輕患者胃部不適，之后注入溫流食，如牛奶、米湯、營養(yǎng)膳等，每次200ml，少量多餐，注入速度不宜過快，以免引起患者胃脹、惡心，進食前后用溫開水沖洗胃管，以免堵塞，根據(jù)皮瓣恢復情況指導患者逐漸過渡到無刺激性、高營養(yǎng)、豐富維生素軟食。

2.2.7出院指導：鼓勵患者練習講話，加強舌部功能鍛煉，伸舌、翹舌、卷舌、舌繞唇、咂舌訓練，循序漸進，反復進行，每次訓練時間大約30min，5次/天，訓練完畢叩齒，按摩雙頰[5]。取皮區(qū)手臂短期內(nèi)勿負重，定期復診，戒煙酒，培養(yǎng)良好的生活習慣。

3討論

皮瓣的成活與醫(yī)師的手術吻合技術水平及患者的自身身體素質(zhì)密切相關，此外手術前后精心的觀察和護理，及時發(fā)現(xiàn)術后潛在并發(fā)癥，并采取相應措施也是保證皮瓣成活的重要環(huán)節(jié)。術前做好對患者的健康宣教，完善各項檢查，正確評估供受區(qū)的皮膚，指導患者進行被動體位的訓練，術后指導患者取適當?shù)捏w位、加強負壓引流管的護理、嚴密觀察有無發(fā)生血管危象的跡象，真正實現(xiàn)移植皮瓣功能性重建。

[參考文獻]

[1]邱蔚六.口腔頜面外科[M].第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2001, 240： 266-277.

[2]劉翠蘭,孫彩霞,江琳艷,等.舌癌前臂游離皮瓣修復術圍手術期護理[J].護士進修雜志,2008,23(24):2259-2261.

[3]薛碧霞,葉欽,高雪欽.舌癌行前臂游離皮瓣修復術32例體位護理[J].福建醫(yī)藥雜志,2008,30(6):154-155.

[4]陳金姬,劉國英,袁燕.前臂游離皮瓣移植修復再造舌患者的護理體會[J].解放軍護理雜志,2008,25(2):51-52.

[5]翁雪玲,葉敏莉,陳少青.康復指導在舌癌術后語音功能恢復中的應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2010,31(1):142-143.

[收稿日期]2011-11-04 [修回日期]2012-01-05

編輯/賀艷梅