劉琪亮 李碧娥

[摘要]目的：觀察一次性根管充填治療前牙外傷性冠折露髓的術(shù)后反應(yīng)及臨床療效。方法：選擇因外傷致恒前牙冠折露髓的205例患者（520顆患牙），隨機(jī)分為兩組，每組26O顆。實驗組予以一次性根管充填治療，對照組進(jìn)行常規(guī)根管治療，所有患者均在治療后7天、6個月、12個月復(fù)查，觀察術(shù)后反應(yīng)并評價近期療效。結(jié)果：兩組患牙根管充填7天后復(fù)查，術(shù)后反應(yīng)發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；6個月、12個月后復(fù)查，兩組成功率比較無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論：與常規(guī)根管治療比較，一次性根管充填術(shù)后反應(yīng)發(fā)生率及近期療效無差別，一次性根管充填治療前牙冠折外傷性露髓值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]根管治療；前牙外傷；冠折

[中圖分類號]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）06-0991-03

前牙位于口腔前庭，容易受到如沖撞，跌碰等暴力作用導(dǎo)致急性牙體損傷，包括牙震蕩、牙脫位和牙折。牙折按部位分為冠折、根析和冠根折。冠折露髓在口腔臨床上較多見，由于牙髓暴露，容易導(dǎo)致疼痛和牙髓炎癥，壞死等癥狀，如不及時治療修復(fù)，將影響患者的進(jìn)食、發(fā)音和面容等。因此，減少疼痛，及時恢復(fù)患牙外形及功能，縮短治療時間，為患者的主要訴求。2O09年1月～2010年1月，筆者對205例（520顆）因外傷導(dǎo)致冠折露髓的恒前牙，分別采用一次性根管充填及常規(guī)根管充填法治療，觀察比較兩種方法的術(shù)后反應(yīng)及近期療效，均取得了滿意的效果，報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：選擇2OO9年1月～2010年1月在廣州市花都區(qū)胡忠醫(yī)院口腔治療中心因外傷導(dǎo)致恒前牙冠折露髓就診的患者205例（520顆），隨機(jī)分為實驗組（一次性根管充填組）和對照組（常規(guī)根管充填組），各260顆。其中男103例，女102例，年齡18～55歲，平均(35.5±6.2)歲。上頜前牙305顆，下頜前牙215顆，共520顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：①前牙外傷露髓在8h以內(nèi)，按牙外傷WHO標(biāo)準(zhǔn)三類即因外傷致累及牙髓的冠折牙[1]；②所有患牙均無明顯松動，牙髓暴露，探診疼痛，叩診無明顯疼痛，牙齦無撕裂、無腫脹、無瘺管，牙周健康，口腔衛(wèi)生良好；③術(shù)前X線片檢查牙根發(fā)育完整，無明顯根折，根管無鈣化；④患者無合并頜面部損傷，無昏迷無嘔吐等顱腦損傷癥狀；⑤全身無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，能耐受根管治療術(shù)；⑥患者同意治療方案。

1.2 材料：實驗組和對照組使用相同藥物、材料和器械，即阿替卡因腎上腺素注射液(碧蘭公司，法國)，3%過氧化氫溶液(廣東恒健制藥公司)及0.9%氯化鈉注射液(貴州科倫藥業(yè)公司)，MD-Cleanser根管沖洗液（美塔公司，韓國），Glyde凝膠(登士柏公司，瑞士)，氫氧化鈣糊劑(泰辰健瑞藥業(yè)公司，湖北)，牙膠尖(登士柏公司，瑞士),美松根充劑（賽普敦公司，法國)，拔髓針，K銼和側(cè)方加壓器(MINI公司，日本)，PROPEX II根管長度測量儀和X-SMART根管治療用微型馬達(dá)(登士柏公司，瑞士)，ProTaper鎳鈦根管銼(登士柏公司，瑞士)，牙科X光機(jī)（柯達(dá)公司，美國）。

1.3 方法：所有患牙都在無痛條件下治療，均采用必蘭麻局部浸潤麻醉，常規(guī)開髓、去髓頂；修整髓腔，去除牙本質(zhì)領(lǐng)，建立到根管口的直線通道，拔髓，采用冠向下法預(yù)備根管：根據(jù)術(shù)前X線根尖片用10#根管銼探查根管，根管冠方擴(kuò)大(ProTaper Sx銼)，并確定工作長度(Working Length，WL)，順序使用ProTaper S1-S2-F1-F2，F(xiàn)3銼(上頜前牙統(tǒng)一預(yù)備到F3銼，其余根管均預(yù)備到F2銼)，逐步擴(kuò)大根管冠1/3、根管中1/3和根尖1/3，每換一次銼都使用MD-Cleanser根管沖洗液（主要成分EDTA），并使用Glyde凝膠潤滑根管，過氧化氫、生理鹽水大量交替沖洗根管。實驗組患牙紙尖吸干根管，試尖后用牙膠尖加美松根充糊劑側(cè)向加壓法嚴(yán)密充填根管。對照組患牙經(jīng)根管預(yù)備后常規(guī)封Ca(OH)2糊劑，1周后復(fù)診，無臨床癥狀，試尖后行牙膠尖加美松根充糊劑側(cè)向加壓法嚴(yán)密根管充填。兩組患牙均在充填后再次拍X線片，評定恰填后暫封或予以臨時冠修復(fù)，1個月后永久性修復(fù)。兩組患牙均在根管充填后7天、6個月、12個月復(fù)查，觀察術(shù)后反應(yīng)及近期療效。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后反應(yīng)及療效評價術(shù)后1周觀察患牙并發(fā)癥情況，包括：①無疼痛發(fā)生；②可自愈性疼痛：有疼痛發(fā)生，但2天內(nèi)能自行緩解；③非自愈性疼痛：有疼痛發(fā)生，且2天內(nèi)不能自行緩解，或伴有根尖區(qū)軟組織腫脹，需提前復(fù)診[2]。術(shù)后6個月、12個月隨訪患者復(fù)查時根據(jù)自覺癥狀、臨床檢查和X線照片顯示來確定根管治療的效果。療效標(biāo)準(zhǔn)[1]：患者無自覺癥狀，牙冠修復(fù)后牙齒咀嚼功能正常，根尖周粘膜軟組織顏色及結(jié)構(gòu)正常無觸痛，無叩痛，X線檢查顯示牙根完整，根管嚴(yán)密充填、恰填，根尖骨質(zhì)形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：兩組間樣本率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患牙根管充填1周術(shù)后反應(yīng)發(fā)生情況及6、12個月后療效見表1～3。從表1可見，根管充填治療1周后復(fù)查，實驗組患牙260顆，有6顆產(chǎn)生可自愈性疼痛，4顆非自愈性疼痛，3顆根尖區(qū)軟組織腫脹，術(shù)后反應(yīng)發(fā)生率為5%；對照組患牙260顆，其中6顆產(chǎn)生可自愈性疼痛，3顆非自愈性疼痛，3顆根尖區(qū)軟組織腫脹，術(shù)后反應(yīng)發(fā)生率為4.62%,術(shù)后反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)；從表2可知根管充填治療6個月后復(fù)查，實驗組260顆患牙，53顆成功，7顆失敗，成功率97.31%；對照組260顆患牙，250顆成功，10顆失敗，成功率96.16%。兩組患牙治療成功率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。從表3可知根管充填治療12個月后復(fù)查，實驗組260顆牙患牙，251顆成功，9顆失敗，成功率96.54%，對照組260顆患牙，248顆成功，12顆失敗，成功率95.38%，兩組患牙治療成功率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

3討論

傳統(tǒng)根管治療步驟包括根管預(yù)備、根管消毒、根管充填三步，而根管充填是根管治療的最終步驟，其目的在于通過嚴(yán)密填塞和封閉根管系統(tǒng)，消除病原體從口腔和根尖周組織進(jìn)入根管系統(tǒng)的途徑，隔離封閉殘留于根管中病原體，預(yù)防根管系統(tǒng)再感染。一次性根管治療是將常規(guī)法的預(yù)備、消毒、充填在一次就診過程中完成。其理論依據(jù)[3]是：根管內(nèi)細(xì)菌不是阻礙病變治愈的決定因素，影響治愈成敗的主要因素是根管充填劑對尖周組織自愈機(jī)能的促進(jìn)作用。Albashaireh[4]等認(rèn)為，一次性根管治療可減少器械的使用和及時的充填，可隔絕再次感染，避免藥物消毒而致的化學(xué)性根尖周炎，減少疼痛發(fā)生。一次性根管治療能及時封閉根管，阻止根管內(nèi)殘留細(xì)菌進(jìn)入根尖周組織，降低了急癥發(fā)生率，避免了患者因復(fù)診不及時而延誤治療，并及時修復(fù)滿足患者的美觀要求。臨床醫(yī)生也無需在復(fù)診時再重新熟悉根管解剖形態(tài)，提高了工作效率。常規(guī)法由根管預(yù)備消毒充填多步完成，療程長就診次數(shù)多，復(fù)診期間常因暫封脫落導(dǎo)致繼發(fā)感染幾率高[5]。

一次性根管治療之所以未在臨床廣泛開展，主要是因為根管預(yù)備費時費力和根充術(shù)后發(fā)生急性癥狀的頻率相對較高。為了解決上述問題，筆者采取以下幾點措施：①在操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，準(zhǔn)確測量牙齒的工作長度，避免超過根尖孔損傷尖周組織，筆者采取根尖定位儀和拍試尖片相結(jié)合的“雙保險”方法，保證所有操作均在根管內(nèi)進(jìn)行；②當(dāng)牙髓有活力時最好采用阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉，在確保無痛情況下，有利于徹底清除牙髓，減少根管內(nèi)滲血，術(shù)野清晰；③采用冠向下預(yù)備方法，通過完善的機(jī)械鎳鈦預(yù)備輔以Glyde凝膠潤滑根管，徹底去除根管內(nèi)感染源，不易發(fā)生根管偏移，省時省力；④采用有持續(xù)消毒作用的根管充填劑嚴(yán)密充填根管，本實驗根管充填劑選擇美松根充劑，其特點是自凝聚合的根充劑，不含丁香油，含有環(huán)氧樹脂和氫氧化鈣，阻X射線，硬化時間長，并可促進(jìn)根尖繼發(fā)性牙本質(zhì)形成，將根尖感染的可能降低到最小，有效消炎止痛和較強(qiáng)的持續(xù)殺菌作用，能促進(jìn)滲出物吸收和炎癥消退，控制感染。

在研究過程中實驗組與對照組7天出現(xiàn)術(shù)后反應(yīng)病例給予調(diào)牙合和口服消炎藥后癥狀消除；實驗組與對照組6個月、12個月失敗病例都出現(xiàn)在下前牙，因遺漏一根管造成患牙反復(fù)冷熱刺激或牙齦腫痛，出現(xiàn)瘺管。有研究表明，下頜切牙髓腔體積最小，唇舌徑大于近遠(yuǎn)中徑，根管多為窄而扁的單根管，分為唇舌2根者約占10%[6]。提醒口腔醫(yī)生治療時應(yīng)熟悉牙齒解剖，并考慮根管系統(tǒng)的復(fù)雜性、變異性、特殊性。另外，一次性根充法需嚴(yán)格選擇病例，有研究顯示[7]前牙牙髓炎采用一次療法術(shù)后并發(fā)癥顯著高于多次療法，認(rèn)為牙髓炎不宜采納一次療法。本研究中患者均在傷后8h內(nèi)就診，牙體創(chuàng)傷污染輕，所有患牙均為活髓，外傷前無冷熱刺激痛及自發(fā)痛史，相應(yīng)根尖區(qū)牙齦無瘺管。因此術(shù)前詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查，選擇合適病例，嚴(yán)格遵守?zé)o菌治療原則，應(yīng)用新材料和新技術(shù)（如超聲蕩洗，熱牙膠充填等）對于減少術(shù)后反應(yīng)及提高療效具有重要意義。

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[收稿日期]2012-03-02 [修回日期]2012-04-20

編輯/何志斌