楊琴 喬麗君 杭富云

摘 要：按照國(guó)家醫(yī)改工作的實(shí)施要求，結(jié)合多年從事財(cái)務(wù)管理工作的經(jīng)驗(yàn)，文章就醫(yī)保、農(nóng)合病人實(shí)時(shí)結(jié)算財(cái)務(wù)工作流程管理、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制手段等方面提出了思路和方法。

關(guān)鍵詞：實(shí)時(shí)結(jié)算 風(fēng)險(xiǎn) 控制

中圖分類號(hào)：F234.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2012）08-160-02

根據(jù)2009年《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見》），《意見》中關(guān)于加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)提出：提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平，改進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)，推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。《意見》中提出的實(shí)時(shí)結(jié)算是參保病人醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分,由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)療單位結(jié)算,參保病人只需交納個(gè)人自負(fù)和自費(fèi)部分，其本質(zhì)就是簡(jiǎn)化了參保病人的報(bào)銷程序，方便醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷。

在實(shí)時(shí)結(jié)算工作中,財(cái)務(wù)部門需要完成現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算、數(shù)據(jù)上傳、資料核對(duì)、建立應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)賬、核對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款回款情況及對(duì)回款情況進(jìn)行賬務(wù)處理等工作，此項(xiàng)工作涉及面廣，資金流動(dòng)性大，加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控就顯得尤為重要。

一、醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)結(jié)算存在財(cái)務(wù)管理問(wèn)題

1.實(shí)時(shí)結(jié)算金額準(zhǔn)確性的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)時(shí)結(jié)算就是由結(jié)算員現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)結(jié)算平臺(tái)計(jì)算參保人員的統(tǒng)籌支付部分,再根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算出病人自付金額。在醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)信息化建設(shè)相對(duì)滯后的情況下，不是所有結(jié)算都有信息處理系統(tǒng)，部分結(jié)算還需依靠手工來(lái)處理，其可能存在的風(fēng)險(xiǎn)主要有：（1）選錯(cuò)報(bào)銷公式。醫(yī)保政策的制訂從人性化出發(fā)，不同的疾病可享受不同的報(bào)銷政策，結(jié)算人員因個(gè)人認(rèn)知上的差異，對(duì)政策的不同理解，而出現(xiàn)選錯(cuò)公式造成病人自付金額計(jì)算錯(cuò)誤。（2）結(jié)算系統(tǒng)出錯(cuò)。一般結(jié)算系統(tǒng)是與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)對(duì)接，系統(tǒng)有自動(dòng)核對(duì)功能，但有部分結(jié)算還是需要兩套系統(tǒng)，需要將醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)人工導(dǎo)入結(jié)算系統(tǒng)，在這個(gè)過(guò)程出現(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入不全，造成重收或漏收。

2.實(shí)時(shí)結(jié)算墊付金額的掛賬風(fēng)險(xiǎn)。參保病人醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的部分,由醫(yī)療單位先行墊付,再由醫(yī)院定期與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算,醫(yī)療單位的墊付金額由結(jié)算部門每日分類匯總上報(bào)財(cái)務(wù)部門掛賬。其可能存在的風(fēng)險(xiǎn):（1）身份識(shí)別錯(cuò)誤。因病人參保類型不同，所屬醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)就不同，這就帶來(lái)病人身份界定錯(cuò)誤，結(jié)算時(shí)就會(huì)掛錯(cuò)賬，導(dǎo)致醫(yī)院應(yīng)收款錯(cuò)戶。（2）分類匯總錯(cuò)戶，現(xiàn)在醫(yī)療險(xiǎn)種較多，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每個(gè)險(xiǎn)種的資金渠道不同，就有不同的管理部門。如同一參保人員的個(gè)人賬戶部分和醫(yī)?；鹬Ц恫糠忠蠓诸悞熨~，實(shí)際工作過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)應(yīng)屬個(gè)人賬戶支付的掛到醫(yī)保基金，出現(xiàn)分類匯總錯(cuò)戶。（3）財(cái)務(wù)制單錯(cuò)掛。財(cái)務(wù)進(jìn)行制單的過(guò)程中，也會(huì)出現(xiàn)應(yīng)收款掛錯(cuò)戶的情況，從而導(dǎo)致總賬與明細(xì)賬不符。

3.實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)上傳回寫的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)上傳模式與采用不同結(jié)算平臺(tái)有關(guān)系,通常有實(shí)時(shí)上傳、定期上傳、手工紙介報(bào)送三種模式，不論采用什么模式，主要存在的風(fēng)險(xiǎn):（1）醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障。在實(shí)時(shí)上傳的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療單位結(jié)算成功,但醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)未成功,造成醫(yī)院收不回墊付款。（2）申報(bào)與傳輸?shù)牟灰恢?。在定期上傳時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)上傳數(shù)據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)接收的數(shù)據(jù)不符，數(shù)據(jù)出現(xiàn)丟失。（3）手工報(bào)送傳遞不及時(shí)。沒(méi)有結(jié)算平臺(tái)的，需要醫(yī)療單位手工結(jié)算、手工匯總報(bào)表，再定期通過(guò)手工紙介與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，審核周期較長(zhǎng)，直接影響醫(yī)院資金的回收。

4.實(shí)時(shí)結(jié)算資料丟失風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段實(shí)時(shí)結(jié)算雖有電子版資料,但因醫(yī)療保險(xiǎn)基金是國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控的社會(huì)保障事業(yè),對(duì)這塊的審核較規(guī)范,不僅要求有電子版,還要提供發(fā)票,結(jié)算清單等紙介檔案.特別是沒(méi)有結(jié)算平臺(tái)的完全依據(jù)紙介資料,結(jié)算資料在收集、整理、傳遞過(guò)程中可能發(fā)生丟失情況，造成醫(yī)療單位資金損失。

5.實(shí)時(shí)結(jié)算回款及審扣的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療單位將實(shí)時(shí)結(jié)算明細(xì)情況上傳報(bào)送給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后,通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核后,再將審核后金額付給醫(yī)療單位。在這個(gè)過(guò)程中存在如下風(fēng)險(xiǎn):（1）超總控負(fù)擔(dān)大。在支付制度改革下，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，確保醫(yī)?；鸬陌踩t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位簽訂總額控制協(xié)議，就是要求醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能突破年協(xié)議總金額，超過(guò)部分醫(yī)療單位自行負(fù)擔(dān)，此舉制約著醫(yī)療單位的發(fā)展，加大了醫(yī)療單位的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。（2）審核周期過(guò)長(zhǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因人員緊張等原因,不能及時(shí)將結(jié)算資料審核完,造成回款不及時(shí),墊付金額過(guò)大，影響醫(yī)療單位資金周轉(zhuǎn)。（3）不合理費(fèi)用審扣。因醫(yī)療單位未按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度進(jìn)行參保人員的管理，或者是在診療過(guò)程中發(fā)生不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、分解項(xiàng)目等違規(guī)行為，被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審扣的費(fèi)用也給醫(yī)療單位造成經(jīng)濟(jì)損失。

二、實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)院財(cái)務(wù)控制的設(shè)計(jì)與實(shí)施

實(shí)時(shí)結(jié)算工作給醫(yī)療單位的財(cái)務(wù)工作帶來(lái)新的管理模式調(diào)整，主要是由會(huì)計(jì)流程、會(huì)計(jì)記錄、資金回收等方面控制行為，明確各環(huán)節(jié)的職責(zé)權(quán)限和崗位分離要求，確保財(cái)務(wù)控制工作順利開展，同時(shí)保證服務(wù)好廣大參保人員。

1.會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)流程控制方面。醫(yī)院開展實(shí)時(shí)結(jié)算主要是以授權(quán)批準(zhǔn)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、會(huì)計(jì)記錄、審核監(jiān)督為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)控制目標(biāo)。（1）授權(quán)批準(zhǔn)。核定參保病人身份是否屬實(shí)，入院指征是否達(dá)到，采用何種報(bào)銷比例等。（2）業(yè)務(wù)經(jīng)辦。依據(jù)授權(quán)批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)，審核病人資料是否齊全，操作結(jié)算程序，為參保病人現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷，填制報(bào)銷結(jié)算單。（3）審核監(jiān)督。實(shí)時(shí)結(jié)算明細(xì)與結(jié)算員匯總報(bào)表的核對(duì)，匯總報(bào)表與系統(tǒng)報(bào)表核對(duì)，結(jié)算資料與結(jié)算明細(xì)核對(duì)，會(huì)計(jì)明細(xì)賬與會(huì)計(jì)總賬核對(duì)。⑷會(huì)計(jì)記錄。制單人員依據(jù)審核的匯總報(bào)表及時(shí)填制記賬憑證。業(yè)務(wù)工作流程起到相互監(jiān)督，相互牽制的作用。

2.會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)記錄控制方面。（1）設(shè)置醫(yī)保會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)保會(huì)計(jì)主要負(fù)責(zé)建立醫(yī)保農(nóng)合結(jié)算的明細(xì)臺(tái)賬，每日進(jìn)行結(jié)算資料收集、整理、核對(duì)、上報(bào)工作，定期與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)賬，同時(shí)與應(yīng)收醫(yī)療款總賬進(jìn)行核對(duì)，保證醫(yī)療單位會(huì)計(jì)信息的完整性，會(huì)計(jì)記錄的真實(shí)性。（2）結(jié)算部門日結(jié)制。結(jié)算部門是實(shí)時(shí)結(jié)算的第一現(xiàn)場(chǎng)，首先，每位結(jié)算員應(yīng)將醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單同醫(yī)療費(fèi)用消費(fèi)單據(jù)合并，每日終了聯(lián)同結(jié)算日?qǐng)?bào)一起交于結(jié)算處審核人員。其次，結(jié)算處審核人員通過(guò)電腦打印出來(lái)的結(jié)算明細(xì)與每一位結(jié)算員的報(bào)表進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容包括結(jié)算人次，各地墊付金額與所附結(jié)算單明細(xì)是否相符。最后審核無(wú)誤后匯總每位結(jié)算員墊付金額，報(bào)送財(cái)務(wù)記賬人員進(jìn)行制單業(yè)務(wù)處理。（3）實(shí)時(shí)結(jié)算發(fā)生退費(fèi)。如果在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未扎賬的的情況下,要收回病人結(jié)算單及與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)賬聯(lián),由相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字后,再辦理退費(fèi)及沖賬處理。如果醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已與醫(yī)療單位扎賬了，原則上不允許再退費(fèi)。

3.資金回收控制方面。財(cái)務(wù)部門安排專人負(fù)責(zé)建立醫(yī)療保障基金墊付回收臺(tái)賬，每月匯總應(yīng)收醫(yī)療款回收動(dòng)態(tài)情況,醫(yī)療單位應(yīng)定期或不定期召開資金回收專項(xiàng)會(huì)，進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取措施。同時(shí)與醫(yī)保管理部門簽訂相關(guān)協(xié)議（1）資金回收協(xié)議。醫(yī)療單位在與醫(yī)保管理部門簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)應(yīng)約定資金墊付期限、違約規(guī)定等。（2）資金預(yù)付制。加強(qiáng)溝通以爭(zhēng)取醫(yī)保管理部門的理解，將醫(yī)保基金定額按一定比例預(yù)先支付一部分，緩解醫(yī)療單位資金壓力。

4.資金審扣控制方面。醫(yī)保改革之后，整個(gè)醫(yī)療付費(fèi)方式的改變及一系列配套政策的出臺(tái)和落實(shí)，觸及到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。出現(xiàn)資金被審扣的情況,應(yīng)逐筆分析審扣原因,針對(duì)不同情況采取不同的控制措施（1）不合理費(fèi)用審扣。對(duì)醫(yī)保管理部門反饋的信息積極進(jìn)行內(nèi)部整改，督促臨床科室人員加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，避免審扣的發(fā)生。（2）超總控審扣。因超過(guò)醫(yī)?；鹉昕偪囟l(fā)生的審扣，是現(xiàn)在制約醫(yī)療單位發(fā)展的重要因素，醫(yī)療單位只有通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理，在保證參保病人有效治療的基礎(chǔ)上,控制醫(yī)?；?盡可能地避免醫(yī)?；鸪Ыo醫(yī)院帶來(lái)?yè)p失。不管是什么原因的審扣，醫(yī)療單位都要依據(jù)各醫(yī)保管理部門的審扣通知進(jìn)行賬務(wù)處理。

三、結(jié)論

實(shí)時(shí)結(jié)算工作的開展，對(duì)醫(yī)療單位財(cái)務(wù)管理提出了新的要求，財(cái)務(wù)管理人員要及時(shí)掌握財(cái)務(wù)運(yùn)行趨勢(shì)，增強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。醫(yī)療單位要轉(zhuǎn)變觀念采取有效的自控制措施，合理使用醫(yī)?；穑档拓?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)要把過(guò)去工作設(shè)計(jì)偏重業(yè)務(wù)流程方便內(nèi)部管理的思想，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)群眾、方便病人的理念上。

參考文獻(xiàn)：

1.國(guó)務(wù)院關(guān)于深化衛(wèi)生體制改革的意見，2009（6）

2.楊桂平，嚴(yán)菲.醫(yī)保改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響〔J〕.中國(guó)衛(wèi)生資源,2005

（作者單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 湖北十堰 442000）（責(zé)編：呂尚）