李紅

宮內(nèi)節(jié)育器 (IUD)是一種安全經(jīng)濟、簡便長效的避孕工具。據(jù)了解，當前我國采用避孕方法的已婚育齡婦女中，近50%使用IUD［1］。但絕經(jīng)后取器困難卻給許多婦女帶來了身心痛苦及經(jīng)濟負擔。我院對2009年1月—2011年10月來取環(huán)的235例圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女進行臨床觀察，對其個人基本情況、取環(huán)過程及結(jié)局進行分析總結(jié)，探討影響圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女取環(huán)困難度的相關(guān)因素及有效處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 235例圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女的年齡為42～69歲，平均54歲;絕經(jīng)時間6個月～22年，平均9年 (圍絕經(jīng)期的絕經(jīng)時間劃為6個月);放環(huán)8～31年，平均14年;取環(huán)術(shù)前盆腔B超示IUD為金屬單環(huán)。以年齡為變量分為4組，以絕經(jīng)年限為變量分為4組。235例婦女中輕度宮頸萎縮的181例，重度宮頸萎縮的54例;取環(huán)順利的206例，取環(huán)困難的29例。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 術(shù)前詳細詢問患者年齡、文化程度、職業(yè)、住址、絕經(jīng)時間、置器時間、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、疾病史、手術(shù)史等個人基本情況，進行體格檢查，排除取環(huán)禁忌證。常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、陰道分泌物常規(guī)、心電圖、盆腔B超檢查，必要時行盆腔X線檢查。術(shù)前簽署取環(huán)術(shù)同意書。排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)外陰陰道消毒，查清子宮位置，窺陰器暴露宮頸，探宮腔深度，用取環(huán)勾取環(huán)。

1.2.2 宮頸萎縮程度評定 輕度萎縮:無需擴張宮頸，可直接取環(huán)或用擴宮器適當擴張宮頸后取環(huán);重度萎縮:取環(huán)勾不能進入宮腔，擴宮器直接擴張宮頸困難，需借助藥物軟化宮頸后取環(huán)。

1.2.3 手術(shù)結(jié)果評定 取環(huán)順利:完整取出宮內(nèi)節(jié)育器，節(jié)育器無斷裂、變形;取環(huán)困難:能取出節(jié)育器，但節(jié)育器有斷裂、變形、殘留者，或不能取出節(jié)育器，需行宮腔鏡檢查二次手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計學(xué)分析。檢驗各組變量正態(tài)分布情況，非正態(tài)分布資料經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后進行分析。采用χ2檢驗和趨勢χ2檢驗。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡、絕經(jīng)年限及宮頸萎縮程度與取環(huán)困難度的關(guān)系 取環(huán)困難率隨著患者年齡增大而明顯增加 (P=0.015);取環(huán)困難率隨著絕經(jīng)年限增加而明顯增加(P=0.027);宮頸萎縮越嚴重取環(huán)越困難 (P=0.001，見表1)。

2.2 個人基本情況與取環(huán)困難度的關(guān)系無穩(wěn)定工作者取環(huán)困難率高于有穩(wěn)定工作者 (p＜0.01);無定期體檢者取環(huán)困難率高于定期體檢者 (p＜0.01);置環(huán)年限≥20年者取環(huán)困難率高于置環(huán)＜20年 (p＜0.05)。不同文化程度、居住環(huán)境、妊娠史及流產(chǎn)史者取環(huán)困難率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

3 討論

3.1 絕經(jīng)后婦女卵巢功能已完全衰竭，體內(nèi)雌激素水平下降，生殖器官萎縮老化，宮頸短平堅硬，宮口閉合，宮腔內(nèi)徑縮小甚至粘連，金屬單環(huán)因為材質(zhì)關(guān)系順應(yīng)性差，易與子宮壁出現(xiàn)不同程度的粘連甚至嵌頓，極大增加了絕經(jīng)后取環(huán)的難度［2］。李慧杰［3］統(tǒng)計 62 例 IUD 嵌頓中，發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女IUD嵌頓發(fā)生率為69%。楊秉炎等［4］對128例絕經(jīng)后婦女取環(huán)，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)＜2年者取環(huán)困難率為5%，絕經(jīng)≥2年者為18%～35%，認為取環(huán)困難與絕經(jīng)年限長短有關(guān)，隨著絕經(jīng)年限增長，取環(huán)困難增多。我院對235例圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女觀察發(fā)現(xiàn)，隨著患者取環(huán)年齡增大，取環(huán)困難率由6.85%增至25.00%，隨著絕經(jīng)年限增加，取環(huán)困難率由5.26%增至27.27%。Mckinlay等［5］指出，從近絕經(jīng)期到絕經(jīng)后1年，雌激素急劇下降至110 pmol/L，此后緩慢下降，至絕經(jīng)后4年達80 pmol/L，說明子宮萎縮在絕經(jīng)前已開始，所以認為圍絕經(jīng)期婦女癥狀穩(wěn)定后即可取環(huán)，不必刻板地等至絕經(jīng)后。

3.2 張紅霞等［6］研究了115例圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女，發(fā)現(xiàn)宮頸粘連、宮頸部阻力大增加取器困難。本次臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，重度宮頸萎縮者的取環(huán)困難率明顯高于輕度宮頸萎縮者，可見宮頸萎縮嚴重、組織堅硬增加了取環(huán)困難。本研究對54例宮頸堅硬的婦女，采用取環(huán)前一天晚上睡前單次服用米非司酮片50 mg，術(shù)前2 h陰道后穹隆置米索前列醇片400μg，軟化宮頸，結(jié)果順利取環(huán) 47例(87.03%)。米非司酮為孕激素拮抗劑，能刺激內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生，使宮頸膠原組織合成減弱，分解加強，使宮頸硬度降低，質(zhì)地變軟，彈性增加。米索前列醇是前列腺素E1類似物，可刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速分解，使宮頸松弛擴張。兩種藥物協(xié)同作用，可在短時間內(nèi)使宮頸硬度下降軟化，減輕術(shù)中痛苦，降低手術(shù)難度。

表1 不同因素與取環(huán)困難度的關(guān)系〔n(%)〕Table 1 Relationship of different factors and the difficulty rate of IUD removed

表2 個人基本情況與取環(huán)困難度間的關(guān)系〔n(%)〕Table 2 Relationship of basic personal information and the difficulty rate of IUD removed

3.3 本次臨床觀察中發(fā)現(xiàn)置環(huán)年限≥20年者取環(huán)困難率高于置環(huán)＜20年者，考慮與環(huán)的老化有關(guān)。金屬單環(huán)根據(jù)其不銹鋼材料的性能、臨床效果和安全性的長期觀察，可以放置20年以上［7］。但在實際臨床工作中，許多婦女認為節(jié)育環(huán)可永久性放置，置器后就可一勞永逸［8］。并且發(fā)現(xiàn)，無穩(wěn)定工作、無定期體檢的婦女取環(huán)困難率高于有穩(wěn)定工作、定期體檢者，考慮與受教育程度、獲取IUD相關(guān)信息量多寡有關(guān)。所以，本研究認為宣教工作很重要，特別是對于社區(qū)服務(wù)站、基層醫(yī)院，將IUD的相關(guān)知識傳達到每個婦女，特別是文化程度低、沒有穩(wěn)定工作的群體，督促、提醒她們定期體檢，避免不必要的身心痛苦及醫(yī)療資源浪費。

1 戴小萍.補佳樂配伍利多卡因在絕經(jīng)后婦女取環(huán)術(shù)中的應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，15(11):1454－1455.

2 World Health Organization.Intrauterine Devices(IUDs) ［M］.//World Health Organization.Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use.4 th ed.Geneva:World Health Organization，2009:63－76.

3 李慧杰.常規(guī)方法宮內(nèi)節(jié)育器取出困難原因分析 ［J］.中國綜合臨床，2004，20(6):465－466.

4 楊秉炎，薛璧如，莊留琪，等.放置不銹鋼IUD 20年以上婦女的長期安全性研究－臨床與病理分析［J］.生殖與避孕，1998，8(2):9－14.

5 Mckinlay SM，Brambilla DJ，Posner JG.The normal menopause transition ［J］.Maturitas，1992，2(14):103－115.

6 張紅霞，馮力民，王稚暉，等.圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后IUD取出困難的原因分析 ［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(3):182－183.

7 杜錦麗.B超監(jiān)視下自制取環(huán)鉗取出復(fù)雜性宮內(nèi)節(jié)育器358例臨床分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6):1934.

8 Family Planning NSW.The Copper IUD［EB/OL］.［2009 － 01 － 30］ http://www.fpnsw.au/682847_8.html.