王金貴

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

推拿作為一種中醫(yī)治療方法，已歷經(jīng)數(shù)千年歷史。而作為一門(mén)醫(yī)療學(xué)科，僅有幾十年的發(fā)展過(guò)程。建國(guó)以來(lái)，推拿學(xué)科有了長(zhǎng)足發(fā)展，但由于歷史的原因，與針灸學(xué)科相比，無(wú)論在臨床及科研等規(guī)范化研究和教學(xué)等方面，都存在一定差距，這在一定程度上制約了推拿學(xué)科在教學(xué)、科研和臨床等方面的發(fā)展，其學(xué)科的理論體系和方法學(xué)體系有待進(jìn)一步發(fā)展和完善。在推拿學(xué)科中，推拿手法是其核心技術(shù)，體現(xiàn)了本學(xué)科與其他學(xué)科的差異，是決定推拿臨床療效的關(guān)鍵。中醫(yī)推拿手法以手法種類(lèi)眾多，技巧性強(qiáng)而著稱(chēng)于世。到目前為止，推拿手法學(xué)卻停留在術(shù)語(yǔ)稱(chēng)謂的繁雜、表述的抽象模糊、內(nèi)容交錯(cuò)、操作方法雜亂羅列的階段，缺乏手法自身規(guī)律的科學(xué)認(rèn)識(shí)和總結(jié)。導(dǎo)致了對(duì)推拿手法的總體認(rèn)識(shí)欠缺和操作不規(guī)范，臨床中選用的手法單一，不能較好地加減辨證以選用高效適宜的手法，影響了臨床療效，推拿手法規(guī)范化問(wèn)題成為制約中醫(yī)推拿學(xué)科發(fā)展的瓶頸之一。推拿手法規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是中醫(yī)推拿現(xiàn)代化研究的重中之重，下面就推拿手法的規(guī)范化研究思路加以論述。

1 統(tǒng)一手法名稱(chēng)

推拿在古代沒(méi)有權(quán)威性的經(jīng)典著作傳世，又因推拿發(fā)展上的多源性，使手法命名缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，具有習(xí)慣性、方言性和隨意性，出現(xiàn)了許多一法多名和同名異法現(xiàn)象，造成了概念上的混亂，不利于交流和發(fā)展。推拿手法命名可借鑒其他學(xué)科的方法和思路，遵循學(xué)科的系統(tǒng)性、表述的規(guī)范性、實(shí)踐性、傳統(tǒng)性等原則，對(duì)推拿手法名詞術(shù)語(yǔ)進(jìn)行系統(tǒng)全面整理，在對(duì)其內(nèi)涵與外延充分研究的基礎(chǔ)上用現(xiàn)代科學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行規(guī)范化工作，重建中醫(yī)推拿手法概念體系的構(gòu)架，完善其現(xiàn)代屬性?，F(xiàn)有的手法命名方式：1)依據(jù)手法的動(dòng)作屬性。大多數(shù)手法是以其動(dòng)作屬性作為命名標(biāo)準(zhǔn)的，手法名詞多以手部作為形旁可以作證。但由于動(dòng)作本身難以精確地描述和定義，同一動(dòng)作在不同的時(shí)期和不同的地域可以有不同的稱(chēng)呼，故出現(xiàn)了許多同法異名和同名異法現(xiàn)象。也有少數(shù)作者，隨意杜撰手法的名稱(chēng)。因此，以動(dòng)作屬性命名存在標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。2)依據(jù)手法的應(yīng)用目的或療效表現(xiàn)。因大多數(shù)手法，特別是軟組織放松手法的作用是不確定的，往往與所刺激穴位、部位、力的三要素及病人當(dāng)時(shí)的病理狀態(tài)有關(guān)。不同的手法可達(dá)到同樣的應(yīng)用目的，同一手法也可能產(chǎn)生不同的治療效果，故以應(yīng)用目的或療效表現(xiàn)作為手法命名標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐上是困難的。

為了能使手法名稱(chēng)唯一的定義某一操作，手法命名只能采用一種標(biāo)準(zhǔn)。手法的動(dòng)作屬性是手法的本質(zhì)，以動(dòng)作屬性作為手法名稱(chēng)，讀者可不經(jīng)文字解釋就能領(lǐng)會(huì)其操作方式。但因中國(guó)方言的多樣性，同一動(dòng)作在不同的地方有不同的稱(chēng)呼。故既使以動(dòng)作屬性命名，仍有人為規(guī)定的必要。建議：凡《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·推拿學(xué)分卷》已定義的手法，以該書(shū)的名稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)，凡《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·推拿學(xué)分卷》未定義而在《中醫(yī)大辭典針灸氣功推拿養(yǎng)生分冊(cè)》有定義的手法，以后一書(shū)的命名為標(biāo)準(zhǔn)。其他手法，應(yīng)尊重最早記載該手法的作者或著作的命名權(quán)，予以保留。

比如基本手法和復(fù)合手法可據(jù)其基本動(dòng)作的不同而區(qū)分為各種不同的基本手法，如按法、摩法、推法、拿法等。把2種以上的基本動(dòng)作結(jié)合起來(lái)操作，就形成了復(fù)合手法，例如按揉法、推摩法、提拿法等。凡一個(gè)名詞超越了動(dòng)作屬性的范疇，則不在屬于手法。

操作法和復(fù)式操作的命名：手法作用于一定部位和穴位，并與部位和穴位聯(lián)系起來(lái)，組成特殊的動(dòng)賓詞組，就稱(chēng)為操作法，如按百會(huì)、拿肩井、推六腑、擦督脈等。把幾個(gè)不同的操作法按某種特定的方式組合起來(lái)，則成為復(fù)式操作法，如黃蜂入洞、打馬過(guò)天河、猿猴摘果等。

運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法的命名：除了考慮到手法的動(dòng)作屬性外，還必須考慮手法實(shí)施時(shí)的體位、關(guān)節(jié)的名稱(chēng)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)屬性以及操作者手所持的部位。其順序依次為體位、作用關(guān)節(jié)(或部位)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)屬性和動(dòng)作屬性，如“坐位上頸椎后伸扳法”。

2 建立統(tǒng)一的手法分類(lèi)

中醫(yī)推拿手法種類(lèi)豐富，為臨床治療提供了充分的可選擇性，對(duì)推拿手法的學(xué)習(xí)掌握帶來(lái)了一定的困難。在揭示手法間內(nèi)在聯(lián)系和演變發(fā)展的基礎(chǔ)上，科學(xué)的對(duì)手法進(jìn)行分類(lèi)，有助于認(rèn)識(shí)手法的一般規(guī)律和特殊規(guī)律，完善推拿手法理論體系，提高學(xué)生學(xué)習(xí)、掌握手法技能及臨床應(yīng)用的能力。

自20世紀(jì)70年代以后，推拿手法的分類(lèi)逐漸趨向科學(xué)化。5版、6版推拿學(xué)教材首先以手法的動(dòng)作形態(tài)作為命名和分類(lèi)的依據(jù)，把所有的手法分為擺動(dòng)類(lèi)、摩擦類(lèi)、擠壓類(lèi)、振動(dòng)類(lèi)和運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)。南京中醫(yī)藥大學(xué)主編的《推拿學(xué)臨床》教材按手法的作用和功效分類(lèi)，分為解痙類(lèi)、開(kāi)竅類(lèi)、行氣類(lèi)、發(fā)散類(lèi)、整復(fù)類(lèi)等5大類(lèi)手法，此分類(lèi)較符合中醫(yī)傳統(tǒng)的思維模式，便于臨床應(yīng)用中進(jìn)行手法處方配伍，但以上幾種分類(lèi)法都有一定局限性，其分類(lèi)不能包括一些重要的手法。由于推拿在《素問(wèn)·異法方宜論》有“按蹺”一稱(chēng)，唐代王冰認(rèn)為“按，謂抑按皮肉；蹺，謂捷舉手足”，故上海有關(guān)專(zhuān)家建議將直接作用力手法稱(chēng)為“抑按皮肉類(lèi)手法”；而將間接作用力手法稱(chēng)為“捷舉手足類(lèi)手法”。根據(jù)力的作用方向、動(dòng)作結(jié)構(gòu)的異同而把“抑按皮肉類(lèi)手法”分為按壓類(lèi)、推擦類(lèi)、摩揉類(lèi)、捏拿類(lèi)、叩擊類(lèi)、振動(dòng)類(lèi)及托插類(lèi)手法；據(jù)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的屬性而把“捷舉手足類(lèi)手法”分為按脊類(lèi)、環(huán)繞類(lèi)、推扳類(lèi)、背頂類(lèi)、拔伸類(lèi)、端提類(lèi)和抖動(dòng)類(lèi)手法。此種分類(lèi)確實(shí)尊重了歷史，但尚有過(guò)于籠統(tǒng)和繁瑣之嫌。7版推拿學(xué)教材據(jù)基本動(dòng)作的不同分為基本手法(如按法、摩法、推法、拿法等)、復(fù)合手法(按揉法、推摩法、揉捏法)及運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法(搖、扳及拔伸法)等，此種分類(lèi)較為簡(jiǎn)潔明了，可以借鑒。

3 科學(xué)闡述手法規(guī)范化操作

4 有效精簡(jiǎn)推拿治療操作常規(guī)

傳統(tǒng)推拿治療方法一般包括4類(lèi)不同的操作。第一類(lèi)為治療該病的決定性正性操作,類(lèi)似中藥處方的君臣藥，這類(lèi)操作步驟可能很少，但患者的癥狀和體征往往在操作前后發(fā)生顯著改善；第二類(lèi)為輔助性正性操作，在臨床治療上起著輔助關(guān)鍵操作療效的作用，類(lèi)似處方中佐使藥，這類(lèi)操作步驟的數(shù)量和延續(xù)時(shí)間在推拿常規(guī)中占主要地位；第三類(lèi)為與治療效果關(guān)系不大的中性操作，部分操作即屬此類(lèi)；第四類(lèi)則為負(fù)性操作，治療后可削弱臨床療效或加重病情，占現(xiàn)行操作常規(guī)中的極少部分，但危害極大。以上4類(lèi)不同性質(zhì)操作中,較容易區(qū)分的是第一類(lèi)和第四類(lèi)操作，即關(guān)鍵的正性操作和負(fù)性操作，因其因果關(guān)系突出，實(shí)施與否對(duì)臨床療效起著關(guān)鍵性的影響，容易被醫(yī)患雙方識(shí)別。而第二、第三類(lèi)操作的界限較為模糊，難以區(qū)別。因而筆者提倡在臨床工作中逐步有計(jì)劃的精簡(jiǎn)推拿操作步驟，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論，通過(guò)大樣本臨床療效的觀察分析，去偽存真，逐步剔除第三、四類(lèi)操作，適當(dāng)保留第二類(lèi)操作，優(yōu)化第一類(lèi)操作，減少推拿醫(yī)生的人力消耗及降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，推拿手法規(guī)范化研究對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)推拿學(xué)科的發(fā)展至關(guān)重要。建立標(biāo)準(zhǔn)是推拿醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)和依據(jù)，是提高推拿醫(yī)療技術(shù)水平和質(zhì)量的重要手段，其目的是建立最佳推拿工作程序，取得最佳效果，以便統(tǒng)一教學(xué)和臨床推廣應(yīng)用和科學(xué)研究，保障推拿醫(yī)療安全和學(xué)科健康發(fā)展，使之更加系統(tǒng)化、科學(xué)化，為中醫(yī)推拿的國(guó)際教育及診療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力提供堅(jiān)實(shí)的保障。