張軍

心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致局部血栓形成的基礎(chǔ)上，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈供血嚴(yán)重缺失和壞死，導(dǎo)致心肌壞死。急性心肌梗死合并室性心律失常是心血管內(nèi)科最常見(jiàn)的死亡原因之一，該病急而兇險(xiǎn)，病死率較高，預(yù)后較差，一旦發(fā)病，須立即進(jìn)行搶救。且伴隨生活水平的不斷改善，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，過(guò)去的處理原則是給予利多卡因靜脈注射。然而，近年來(lái)，隨著不斷的深入研究，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)利多卡因雖然可以降低室性心律失常的發(fā)生率，但不能有效控制病死率。而短時(shí)間內(nèi)大劑量靜脈注射胺碘酮可有效降低患者的病死率，尤其是對(duì)伴有心肌缺血、心功能不全的患者，可有效改善心肌缺血情況，且不良反應(yīng)少，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義［1］。我院2010年2月—2012年2月收治的急性心肌梗死合并心律失?；颊?0例，采用胺碘酮治療25例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年2月—2012年2月收治的急性心肌梗死合并心律失?；颊?0例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各25例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2001年制定的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察組中男14例，女11例，年齡35～75歲，平均50歲;室性期前收縮10例，快速型心房纖顫10例，短陣室性心動(dòng)過(guò)速3例，持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速2例。梗死部位:廣泛前壁者10例，前壁者8例，側(cè)壁者5例，下壁者2例。對(duì)照組中男13例，女12例，年齡36～74歲，平均51歲;室性期前收縮11例，快速型心房纖顫9例，短陣室性心動(dòng)過(guò)速3例，持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速2例。梗死部位:廣泛前壁者12例，前壁者8例，側(cè)壁者2例，下壁3例。兩組患者年齡、性別、梗死部位等方面具有均衡性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均經(jīng)心電圖、床邊心電監(jiān)測(cè)、24h動(dòng)態(tài)心電圖確診;(2)持續(xù)胸痛時(shí)間超過(guò)30 min，給予硝酸甘油舌下含化，效果不明顯;(3)心肌酶監(jiān)測(cè)示指標(biāo)明顯升高;(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近日患有嚴(yán)重出血性疾病或出血傾向者。(2)近日實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇或外科手術(shù)者;(3)伴有活動(dòng)性消化性潰瘍者;(4)伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙及患有糖尿病者;(5)患有顱內(nèi)腫瘤者;(6)收縮壓 ＞180mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒張壓 ＞100mmHg者;(7)伴有血液系統(tǒng)疾病不能耐受治療者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予持續(xù)低流量吸氧、絕對(duì)臥床休息、實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，給予鎮(zhèn)靜、止痛、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡及血管活性藥物。在此基礎(chǔ)上觀察組給予胺碘酮注射液治療，具體方法如下:胺碘酮150mg加0.9%氯化鈉溶液20m l稀釋?zhuān)?min內(nèi)緩慢靜脈注射，密切觀察15min，如治療效果不理想，可間隔10～15min再次使用，24 h總量一般不超過(guò)1.2g。根據(jù)患者病情，逐漸減量至0.5mg/min，直至患者僅可見(jiàn)偶發(fā)室性期前收縮時(shí)，方可停止靜脈給藥，改為口服胺碘酮200mg，3次/d。對(duì)照組給予利多卡因注射液治療，具體方法如下:利多卡因注射液，首次按1.0～1.5mg/kg，稀釋后靜脈注射，間隔5～10min可重復(fù)1次，直至病情好轉(zhuǎn)，1h內(nèi)最大劑量不超過(guò)300mg。

1.4 觀察指標(biāo) (1)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，觀察有無(wú)心律失常發(fā)生;(2)觀察并記錄胸痛的程度及持續(xù)時(shí)間;(3)觀察并記錄給藥前、后12、24、48h竇性心律情況;(4)觀察患者治療后，有無(wú)頭痛及意識(shí)變化;(5)觀察患者用藥后的不良反應(yīng)。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:室性期前收縮平均每小時(shí)減少≥90%，成對(duì)室性期前收縮和短陣室性心動(dòng)過(guò)速消失，心功能改善達(dá)I級(jí)以上或達(dá)到心功能I級(jí)，臨床癥狀、體征基本消失。(2)有效:室性期前收縮平均每小時(shí)減少＞75%，成對(duì)室性期前收縮減少≥80%，異位心律轉(zhuǎn)為竇律或期前收縮明顯降低，心功能改善達(dá)到或未達(dá)到I級(jí)，但臨床癥狀、體征有所改善。(3)無(wú)效:室性期前收縮減少＜40%，或仍然可見(jiàn)成對(duì)室早或短陣室性心動(dòng)過(guò)速，臨床癥狀、體征無(wú)變化?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為100%，對(duì)照組總有效率為76%，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 不良反應(yīng)比較 用藥治療后，觀察組患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩1例，血壓偏低1例，靜脈炎1例;對(duì)照組患者出現(xiàn)惡心1例，頭部不適1例，心功能減退1例;以上患者均沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，于停藥后，自行消失。兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較 (例)Table1 Comparison of clinical effect between two groups

3 討論

急性心肌梗死合并心律失常，可導(dǎo)致機(jī)體心排出量、冠狀動(dòng)脈灌注量驟降，引發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、室性纖顫及加速室性自主心律，增加心功能惡化、猝死率的發(fā)生。其誘發(fā)因素主要包括:(1)生理因素:由于機(jī)體出現(xiàn)心肌缺血、壞死，導(dǎo)致患者的心肌電生理出現(xiàn)異常，誘發(fā)心律失常的發(fā)生;(2)體液因素:由于機(jī)體心肌缺血，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物積聚增多，誘發(fā)心律失常的發(fā)生;(3)藥物因素:由于機(jī)體代謝異常，藥物作用，誘發(fā)心律失常的發(fā)生。其治療原則為改善機(jī)體心功能，抑制交感神經(jīng)過(guò)度刺激。近些年來(lái)，利多卡因一直是治療急性心肌梗死合并心律失常的最佳選擇，但隨著臨床實(shí)驗(yàn)表明，它的作用時(shí)間太短，效果并不理想。胺碘酮在治療急性心肌梗死合并心律失常時(shí)，對(duì)多個(gè)離子通道均具有較強(qiáng)的阻斷作用，效果顯著［2］，因此，實(shí)驗(yàn)證明，采用胺碘酮治療完全可以替代利多卡因。近年來(lái)，Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物胺碘酮越來(lái)越受到重視，胺碘酮是多通道阻滯劑，屬Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，t1/2長(zhǎng)，代謝產(chǎn)物均為脂溶性，具有非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷作用，能有效擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加血流量、降低心肌耗氧量、擴(kuò)張外周動(dòng)脈、降低外周阻力。胺碘酮靜脈注射起效迅速，大劑量給藥時(shí)機(jī)體耐受較好，可有效抑制竇房結(jié)、房室交界區(qū)的自律性，使心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)降低。對(duì)伴有嚴(yán)重心功能受損的患者，其效果更佳，防止心律失常的再次復(fù)發(fā)，且使用方便簡(jiǎn)單，能有效降低急性心肌梗死后心律失?；颊叩乃劳雎?。而且，胺碘酮的負(fù)性肌力作用相對(duì)較小，不會(huì)導(dǎo)致充血性心力衰竭的加重。胺碘酮的藥物動(dòng)力學(xué)較為復(fù)雜，盡管具有較為廣泛的抗心律失常作用，但用藥后機(jī)體反應(yīng)差異較大，胺碘酮的不良反應(yīng)發(fā)生率呈明顯的劑量相關(guān)性［3］。因此，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異性，給予合理劑量，避免意外發(fā)生。且需要注意的是，胺碘酮可引起機(jī)體出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、肝纖維化、甲狀腺功能異常、心動(dòng)過(guò)緩及血壓偏低等不良反應(yīng)，因此，胺碘酮靜脈注射時(shí)間不宜超過(guò)3d。對(duì)伴有心功能不全的患者，在靜脈給藥時(shí)，應(yīng)與強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥聯(lián)合使用。胺碘酮聯(lián)合抗心律藥物使用時(shí)，應(yīng)注意避免心臟抑制作用的疊加，胺碘酮與地高辛同時(shí)使用，會(huì)使地高辛的機(jī)體代謝速度降低，從而誘發(fā)地高辛中毒。因此，在同時(shí)給藥時(shí)，應(yīng)注意觀察患者的心理變化，并根據(jù)機(jī)體反應(yīng)，逐漸縮減藥量。老年患者常伴有竇房結(jié)、房室結(jié)功能的障礙，在給藥過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，治療后，觀察組患者的總有效率為100%，對(duì)照組患者的總有效率為76%，觀察組明顯高于對(duì)照組。兩組患者均沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，其他不良反應(yīng)均于停藥后自行消失。結(jié)果表明，胺碘酮是治療急性心肌梗死合并心律失常的首選藥物，療效顯著、安全可靠、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 曹克將，陳椿.抗心律失常藥物的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(1):14－17.

2 蔣文平.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南［J］.中華心血管病雜志，2008，36(9):769.

3 高長(zhǎng)均，江毅，肖俊，等.胺碘酮與利多卡因?qū)毙孕募」Ｋ啦⑹倚孕穆墒С５寞熜П容^ ［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版)，2007，36(4):542－544.