齊錚 趙進(jìn)喜 王碩仁 謝瑩 龐博

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)又名糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見和主要的慢性微血管并發(fā)癥之一。近十幾年，中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)不斷深化，中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的理論體系。許多醫(yī)家對(duì)DN 的病名、病因病機(jī)、辨證論治等方面各有見地、百家爭(zhēng)鳴，糖尿病腎病辨證分型呈現(xiàn)出統(tǒng)一性與多樣化并存的特點(diǎn)。本研究通過(guò)有關(guān)DN 中醫(yī)證候的文獻(xiàn)調(diào)研，了解以文獻(xiàn)為依據(jù)DN 中醫(yī)證候分布情況，為優(yōu)化與制定DN 的中醫(yī)辨治方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1．1 資料來(lái)源

中國(guó)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI(2003 年1 月1 日至2012 年6 月30 日)所獲得的文獻(xiàn)。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn)

有關(guān)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病涉及辨證分型(至少為2 型)的各種臨床研究文獻(xiàn)，包括專家經(jīng)驗(yàn)、病例報(bào)告、病例分析、病例對(duì)照試驗(yàn)、中醫(yī)辨證分型和微觀指標(biāo)相關(guān)性的研究等。文獻(xiàn)須有明確的中醫(yī)證候類型、樣本量、各分型例數(shù)等記載。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)未介紹研究和報(bào)道對(duì)象的具體病例數(shù);(2)個(gè)案類報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)和對(duì)單一或選擇證型的研究;(3)綜述類文章;(4)一稿兩投的文獻(xiàn)按一篇處理。

1．4 檢索方法

以“糖尿病腎病，證/辨證/辨證論治/辨證分型”為檢索策略，查閱中國(guó)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI(2003 年1 月1 日至2012 年6 月30 日)獲得目標(biāo)文獻(xiàn)。

1．5 證候名稱規(guī)范方法

對(duì)文獻(xiàn)中意義相近而名稱不同的證型，依照《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床術(shù)語(yǔ)診療標(biāo)準(zhǔn)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司1997年3 月4 日發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》并結(jié)合專業(yè)知識(shí)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。

1．6 統(tǒng)計(jì)方法

用Microsoft Excle 2010 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17．0 軟件頻數(shù)分析方法，統(tǒng)計(jì)各證型出現(xiàn)的頻數(shù)、頻率、各證型報(bào)道的病例數(shù)及其在涉及總病例數(shù)中的百分比。

2 結(jié)果

2．1 總體概況

經(jīng)檢索，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)274 篇。篩除無(wú)DN中醫(yī)辨證分型文獻(xiàn)、單一證型的臨床研究文獻(xiàn)、綜述類文獻(xiàn)、個(gè)案類文獻(xiàn)、來(lái)自同一單位的研究和報(bào)道以及署名相同的實(shí)質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報(bào)道246篇;篩除未標(biāo)明DN 辨證分型具體例數(shù)9 篇。篩選出合格文獻(xiàn)共計(jì)19 篇(包括病例報(bào)告5 篇、病例分析、病例對(duì)照試驗(yàn)9 篇、中醫(yī)辨證分型和微觀指標(biāo)相關(guān)性的研究5 篇)，共收集到DN 病例5197 例。檢索得到的19［1-19］篇文獻(xiàn)均具有≥2 個(gè)中醫(yī)臨床分型，經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，共獲得DN 證型有39 種。中醫(yī)證候分布情況見表1。

表1 19 篇文獻(xiàn)中5197 例患者DN 中醫(yī)證候分布情況

2．2 證型整合

入選文獻(xiàn)中醫(yī)證候分型因所參照的標(biāo)準(zhǔn)各不相同，導(dǎo)致辨證分型種類多達(dá)39 種。依照《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床術(shù)語(yǔ)診療標(biāo)準(zhǔn)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》，并根據(jù)各證型的內(nèi)涵結(jié)合專業(yè)知識(shí)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。如將瘀證、血瘀證、血瘀阻絡(luò)證統(tǒng)一歸為血瘀證;濕熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、濕熱下注證統(tǒng)一歸為濕熱證;濕濁證、濕濁內(nèi)蘊(yùn)證統(tǒng)一歸為濕濁證。經(jīng)證型整合后，共計(jì)證型達(dá)27 種。整合后的27 種證型頻次及患者例數(shù)情況見表2。

表2 整合后5197 例DN 患者中醫(yī)證候分布情況

2．3 證型分類

糖尿病腎病病情復(fù)雜，辨證內(nèi)容豐富，從不同角度出發(fā)有不同的辨證分型方法。本虛證有從氣血陰陽(yáng)角度劃分，有從臟腑角度來(lái)劃分;有從虛實(shí)夾雜的角度出發(fā)，亦有從標(biāo)實(shí)角度研究。為了便于發(fā)現(xiàn)DN 證候分布規(guī)律，剔除構(gòu)成比在1%以下的證型，將證型重新分類。見表3 ～6。

2．4 證候分布情況

最后總結(jié)得出近10 年來(lái)期刊文獻(xiàn)中5197 例DN 中醫(yī)證型的構(gòu)成比排在前七位的是氣陰兩虛證(29．36%)，血瘀證(13．10%)，脾腎氣(陽(yáng))虛證(11．14%)，陰陽(yáng)兩虛證(7．43%)，脾腎虧虛證(6.22%)，濕熱證(5．94%)，肝腎陰虛證(4．62%)。從出現(xiàn)頻率來(lái)看，排在前七位的依次是:脾腎氣(陽(yáng))虛證(85．48%)，氣陰兩虛證(73．68%)，陰陽(yáng)兩虛證(68．42%)，肝腎陰虛證(57．89%)，血瘀證(52．63%)，濕 熱 證(52．63%)，陰 虛 內(nèi) 熱 證(31.57%)。從兩方面來(lái)看，前七位證型基本一致。

表3 DN 患者氣虛陰陽(yáng)角度證候分布情況(構(gòu)成比在1%以下的證型略去)

表4 DN 患者臟腑角度證候分布情況(構(gòu)成比在1%以下的證型略去)

表5 DN 患者虛實(shí)夾雜角度證候分布情況(構(gòu)成比在1%以下的證型略去)

表6 DN 患者標(biāo)實(shí)角度證候分布情況(構(gòu)成比在1%以下的證型略去)

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病常見和主要的慢性微血管并發(fā)癥之一。近幾十年，基于病證結(jié)合的理論，中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)不斷深化，中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。各醫(yī)家對(duì)DN的辨證論治方面各有見地、百家爭(zhēng)鳴，糖尿病腎病辨證分型呈現(xiàn)出統(tǒng)一性與多樣化并存的特點(diǎn)。

絕大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為糖尿病腎病乃本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。本虛主要有“氣陰兩虛”、“陰虛”、“(氣)陽(yáng)虛”、“陰陽(yáng)兩虛”、“氣血虧虛”等氣血陰陽(yáng)虛損，肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肺腎陰虛等臟腑虧虛等虛證。其中氣陰兩虛證在糖尿病腎病中最常見。標(biāo)實(shí)有血瘀、濕熱、濕濁、燥熱、水濕、痰瘀等實(shí)證。DN 病位多以腎為中心，出現(xiàn)肝腎、脾腎二臟病變。證型方面目前涉及到糖尿病腎病辨證分型多達(dá)39 種，因依照的參考標(biāo)準(zhǔn)不同，不能互相取代。

本研究通過(guò)對(duì)現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)報(bào)道的5197 例糖尿病腎病中醫(yī)證型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):糖尿病腎病普遍存在腎氣不足，本虛證以氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、陽(yáng)虛證為主，其中氣陰兩虛最為多見。標(biāo)實(shí)證有血瘀、濕熱、濕濁、痰濁、燥熱、氣滯、痰瘀之分，其中血瘀普遍存在，濕熱、濕濁、痰濁也較為多見。

總之，一個(gè)優(yōu)化的中醫(yī)證候辨證方案，既要能反映疾病發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)病機(jī)演變規(guī)律，又要能體現(xiàn)臨床證候?qū)W特征。由于糖尿病腎病從微量白蛋白尿、蛋白尿到腎病綜合征、腎衰竭，是一個(gè)病情進(jìn)行性加重的過(guò)程，臨床差異很大，中醫(yī)病機(jī)也在不斷地變化，各階段要解決的主要矛盾各不相同，所以臨床應(yīng)在分期基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治，重視分期論治與分型論治相結(jié)合。這樣制定出來(lái)的辨證方案才能有效指導(dǎo)臨床工作，為臨床工作者應(yīng)用推廣。

由于本研究?jī)H對(duì)CNKI 近10 年已發(fā)表的文獻(xiàn)為基礎(chǔ)進(jìn)行研究，存在樣本量偏小的不足，其次，研究結(jié)果的可信度與研究文獻(xiàn)的質(zhì)量、證型、內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一規(guī)范均有很大的關(guān)系。故本研究可對(duì)DN的證候分布規(guī)律進(jìn)行宏觀探究，但證型的名稱、證型的常見度分析問(wèn)題尚需進(jìn)行大樣本、科學(xué)的研究方法、規(guī)范的證候?qū)W研究來(lái)驗(yàn)證確定。

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