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        腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證患者中醫(yī)臨床路徑評(píng)價(jià)與思考

        2012-04-15 07:21:54王嘉麟郭蓉娟張?jiān)蕩X賀立娟邢佳耿東王椿野李麒豫史華偉熊航
        環(huán)球中醫(yī)藥 2012年12期
        關(guān)鍵詞:病種氣虛血瘀

        王嘉麟 郭蓉娟 張?jiān)蕩X 賀立娟 邢佳 耿東 王椿野 李麒豫 史華偉 熊航

        臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的綜合治療模式,可最大限度地合理利用醫(yī)療資源,規(guī)范醫(yī)療行為,以保證更好的醫(yī)療質(zhì)量[1]。國外對(duì)于臨床路徑的研究[2]早在1985 年,它可使患者從入院到出院按計(jì)劃進(jìn)行,從而避免康復(fù)的延遲,減少資源的浪費(fèi),是控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療質(zhì)量的一種成功手段,一開始主要在外科等診療措施較簡單的部分實(shí)施,取得了較好的療效,之后開始逐漸發(fā)展至內(nèi)科。在中國,臨床路徑的有關(guān)研究起步較晚,而制定中醫(yī)臨床路徑更是近3 年的事情,它與傳統(tǒng)治療相比有哪些優(yōu)勢(shì),目前尚未見有關(guān)報(bào)道。為此,以腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證為切入點(diǎn),開展如下研究工作,用以評(píng)價(jià)腦梗死恢復(fù)期的中醫(yī)臨床路徑方案的有效性與可行性。

        1 對(duì)象和方法

        1.1 對(duì)象

        課題組選擇了來自2011 年1 月至12 月東方醫(yī)院病房的腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證患者32 例,按照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010 年頒布的《22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑》中風(fēng)的臨床路徑[3]9-13治療(簡稱路徑組),其中變異2 例(變異是指治療過程中發(fā)生了病情變化,或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致住院時(shí)間延長,費(fèi)用增加,嚴(yán)重者可退出本路徑),本次研究病例變異的主要原因是合并肺部感染導(dǎo)致住院天數(shù)延長,不能參與統(tǒng)計(jì),余入路徑30 例包括男性12 例(占40%),女性18 例(占60%);年齡在60 ~75 歲,平均(65±8.92)歲;病程1 ~3 個(gè)月,平均(1.4±1.34)個(gè)月;治療天數(shù)14 ~21 天,平均治療天數(shù)(19.8±2.82)天。治療措施按照《中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單》、《22個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案——中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期診療方案》中氣虛血瘀證治療方案[3]10-14執(zhí)行,主要包括:(1)口服中藥湯劑:以益氣活血的補(bǔ)陽還五湯加減(生黃芪30 g、全當(dāng)歸10 g、桃仁9 g、紅花9 g、赤芍15 g、川芎6 g、地龍9 g 等);(2)針灸:肢體偏癱:手足十二針(雙側(cè)曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交、陽陵泉);構(gòu)音障礙,吞咽困難:廉泉、外金津、外玉液、承漿、地倉透頰車;(3)推拿;(4)中藥熏洗:桃仁30 g、紅花30 g、吳茱萸30 g、附子50 g、肉桂30 g、雞血藤30 g。將雙側(cè)下肢放入裝有藥物的塑料袋中,后放入盛有熱水的桶中,水溫保持在38 ~40 攝氏度之間,每次泡30 ~45 分鐘,每天2 次,10 ~14 天一療程;(5)康復(fù)訓(xùn)練:包括物理治療(良肢位設(shè)定、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練)、作業(yè)治療、語言康復(fù)訓(xùn)練等;(6)靜點(diǎn)中藥注射液;(7)內(nèi)科基礎(chǔ)治療。

        按照性別構(gòu)成比、年齡、病程、治療天數(shù)、NIHSS量表分、Barthel 指數(shù)(病情程度)配對(duì)選擇去年同期的30 例腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證患者(簡稱傳統(tǒng)組),進(jìn)行療效與費(fèi)用的比較。其治療措施主要為:(1)內(nèi)科基礎(chǔ)治療:同路徑組;(2)靜點(diǎn)中西藥注射液;(3)中醫(yī)湯劑:同路徑組;(4)針灸:同路徑組;(5)康復(fù)訓(xùn)練:同路徑組。

        1.2 研究方法

        1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)選用1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)病程在2 周至6 個(gè)月;(3)符合《普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材——中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》氣虛血瘀證[5]證型診斷:主癥:半身不遂,口舌歪斜,言語謇澀或不語,偏身麻木,兼次癥:氣短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足腫脹,舌暗淡,苔薄白或白膩,脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。符合一個(gè)主癥,兩個(gè)兼次癥,即該證型成立。

        1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腦卒中病情嚴(yán)重或伴有意識(shí)障礙、伴明顯失語、失用、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能配合檢查者;(2)合并嚴(yán)重心功能衰竭、肺功能衰竭、惡性腫瘤或其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者。

        1.2.3 研究工具 (1)日常生活能力評(píng)定:采用Barthel 指數(shù)(Barthel Index),分?jǐn)?shù)越低提示生活能力越差;(2)神經(jīng)功能缺損評(píng)定:采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS),NIHSS 分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)損傷越嚴(yán)重;(3)各類費(fèi)用[3]:采用國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010 年頒布的《22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑》中風(fēng)病的臨床路徑及有關(guān)費(fèi)用列表。

        1.2.4 療效判定 選擇神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少率作為臨床療效判定。神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少率=[(治療前NIHSS 評(píng)分-治療后NIHSS 評(píng)分)/治療前NIHSS評(píng)分]×100%?;救?神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%~100%;顯著進(jìn)步:減少46%~90%;進(jìn)步:減少18%~45%;無效:減少<17%或增多18%以上。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        將有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)字化處理,輸入計(jì)算機(jī),采用Microsoft Office 辦公軟件中的Access 建立數(shù)據(jù)庫,并使用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述性分析、χ2cmh 統(tǒng)計(jì)、t 檢驗(yàn),以上均以P <0.05 為基準(zhǔn)分析。

        2 結(jié)果

        2.1 治療后量表分?jǐn)?shù)比較

        路徑組與傳統(tǒng)組患者經(jīng)過治療后,在NIHSS 量表分及Barthel 指數(shù)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P <0.05,或P <0.01),其中路徑組的NIHSS 分?jǐn)?shù)低于傳統(tǒng)組,Barthel 指數(shù)高于傳統(tǒng)組。見表1。

        表1 兩組患者治療后NIHSS 量表分、生活能力評(píng)價(jià)比較

        2.2 治療所需各類費(fèi)用比較

        除單病種治療費(fèi)用(%)、單病種檢查費(fèi)用比例(%)外,路徑組與傳統(tǒng)組患者在各類費(fèi)用上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P <0.05,或P <0.01),其中路徑組在單病種次均費(fèi)用、單病種日均費(fèi)用、單病種耗材費(fèi)用比例(%)上低于傳統(tǒng)組,在單病種藥物費(fèi)用(%)、單病種中藥費(fèi)用占藥物費(fèi)用比例(%)、單病種中醫(yī)特色療法費(fèi)用比例(%)高于傳統(tǒng)組。見表2。

        表2 兩組患者治療所需各類費(fèi)用比較

        2.3 臨床療效評(píng)估比較

        路徑組的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.39,P <0.05)。見表3。

        表3 兩組患者臨床療效評(píng)估比較(例)

        3 討論

        腦梗死的中醫(yī)臨床路徑是針對(duì)中風(fēng)病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)醫(yī)療模式與治療程序,包括診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理、結(jié)果評(píng)價(jià)等過程,以及完成這些工作的進(jìn)度表和路線圖。它是一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式,核心理念是不斷改進(jìn)質(zhì)量,控制醫(yī)療費(fèi)用,減少無效支出,提高患者滿意度。其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療模式[6-7]。本研究以腦梗死氣虛血瘀證為例,探討實(shí)施臨床路徑與傳統(tǒng)治療方法的療效及費(fèi)用比較。

        經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)缺損程度改善方面,路徑組的NIHSS 量表分低于傳統(tǒng)組,在日常生活能力評(píng)估方面,路徑組的Barthel 指數(shù)相對(duì)較高,提示日常生活能力恢復(fù)較好,總有效率約93.33%,優(yōu)于傳統(tǒng)組的70%,提示增加中醫(yī)藥特色治療,充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色,采用綜合干預(yù)方法,如針灸、藥物熏蒸、推拿等療法,無論在神經(jīng)缺損程度方面,還是在日常生活能力方面,均有效提高了臨床療效,從而提高患者依從性,總體療效滿意,臨床路徑可行。路徑組患者的總體費(fèi)用明顯低于傳統(tǒng)組,其原因可能在于增加了中醫(yī)治療比例,如藥物熏蒸及按摩等措施,相對(duì)西藥注射劑廉價(jià),在一定程度上減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        將來有必要增加腦梗死恢復(fù)期常見并發(fā)癥,如肩手綜合癥、認(rèn)知、情緒障礙的療效評(píng)價(jià),也是今后工作的重要內(nèi)容之一,另外,可增加血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)程度及腦梗死危險(xiǎn)因素知曉率的評(píng)價(jià)。

        [1] 張秀娟,田曄,王新來,等. 腦梗死臨床路徑應(yīng)用價(jià)值[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(26):3-6.

        [2] Mosher C,Cronk P,Kidd A,et al.Upgrading practice with critical pathways[J].Am J Nurs,1992,92(1):40.

        [3] 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑(合訂本)[M].北京:國家中醫(yī)藥管理局,2010.

        [4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

        [5] 王永炎,李明富,戴錫孟.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1994:128.

        [6] 王軍波,李云英.臨床路徑的國內(nèi)研究現(xiàn)狀(之一)[J].中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)研究雜志,2011,10(2):4-6.

        [7] 郭向群.臨床路徑在腦梗死患者中的應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2010,18(6):101-102.

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