李炯輝 劉瑩

目前，放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，肝癌是中國常見的高度惡性腫瘤，其發(fā)現(xiàn)時(shí)間晚，惡性程度高，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，對(duì)原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌采用局部三維適形放射治療，或內(nèi)照射治療導(dǎo)致的放射性肝臟損傷，亦受到人們關(guān)注。西醫(yī)對(duì)于放射性肝損傷的治療，輕者主要是在三高一低飲食的基礎(chǔ)上，應(yīng)用保肝藥物治療。中醫(yī)辨證論治在治療放射性肝損傷方面，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為，射線是熱毒之邪，可損人體正氣和陰血，氣滯則血瘀，血瘀則不暢，導(dǎo)致組織間微循環(huán)障礙，肝細(xì)胞供血減少，細(xì)胞代謝紊亂，會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞變性壞死導(dǎo)致放射性肝損傷發(fā)生。中醫(yī)采用益氣活血中藥可擴(kuò)張血管、增加血流、改善微循環(huán)、降低血液黏稠度、減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫、抑制纖維組織增生、抗自由基損傷等［1］。筆者自擬養(yǎng)血疏肝方在治療放射性肝損傷中起到很好作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

觀察的放射性肝損傷患者60 例均為廊坊市人民醫(yī)院住院患者。中藥組32 例，對(duì)照組28 例。中藥組男26 例，女6 例，年齡41 ～65 歲，平均(47．4±7．9)歲。對(duì)照組男14 例，女14 例，年齡42 ～64 歲，平均(50．1±6．7)歲。

1．2 納入與剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡在40 ～70 歲之間;(2)經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)等檢查和血清AFP 檢測等明確診斷為肝癌，并具有影像學(xué)輔助的放療后確診放射性肝損傷患者;(3)Kamofsky 評(píng)分≥20 分。

剔除標(biāo)準(zhǔn):無法口服中藥湯劑的患者以及對(duì)中藥過敏者。

1．3 分組和組間基線比較

共選定研究對(duì)象60 例。隨機(jī)數(shù)字表法將其分為中藥組和治療組。兩組患者年齡、男女性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0．05。

肝功能的比較:分別于入組當(dāng)天清晨采空腹血檢測肝功能(child-pugh)，中藥組A 級(jí)28 例，B 級(jí)4例;對(duì)照組A 級(jí)23 例，B 級(jí)3 例。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組肝功能分級(jí)無明顯差異，P ＞0．05。

腫瘤大小的差異:比較兩組腫瘤直徑，中藥組(5．0±1．3)cm，對(duì)照組(5．3±1．3)cm，經(jīng)t 檢驗(yàn)，兩組腫瘤直徑無顯著性差異，P ＞0．05。

照射模式比較:所有患者均采用三維適形放療，靶區(qū)以CT 或MRI 定位掃描影像學(xué)可見范圍作為GTV;周圍外擴(kuò)0．5 cm 作為CTV;CTV 外擴(kuò)1 cm作為PTV;85%～90%的劑量曲線包繞PTV 并作為處方劑量曲線。靶區(qū)照射劑量DT 50．4 Gy ～60 Gy/28 ～30 F;常規(guī)分割，單次照射劑量為1．8 ～2 Gy;每周照射5 次。

評(píng)價(jià)引發(fā)放射損傷的因素:(1)總照射劑量;(2)單次照射劑量，為常規(guī)分割;(3)治療計(jì)劃:V30照射體積≤60%;肝平均照射劑量≤30 Gy。

兩組之間靶區(qū)照射劑量不存在差異性(用劑量均數(shù)比較)。

兩組患者HBV 感染率之間的差異:中藥組HBsAg 陽性27 例，陰性5 例;對(duì)照組HBsAg 陽性24例，陰性4 例。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，無顯著性差異。

1．4 治療方法

兩組病人均予熊去氧膽酸膠囊口服。中藥組病人予養(yǎng)血疏肝方加減。養(yǎng)血疏肝方組成:生地黃10 g、沙參10 g、茵陳15 g、當(dāng)歸10 g、枸杞子10 g、白芍10 g、麥 冬10 g、醋 柴 胡15 g、郁 金10 g、香附10 g、川楝子10 g。治療時(shí)間為2 個(gè)月。

1．5 肝功能指標(biāo)測定

治療期間每1 個(gè)月復(fù)查肝功能及AFP，指標(biāo)變化時(shí)須除外其他影響因素。患者肝功能檢查觀測指標(biāo):總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組Kamofsky 評(píng)分改善情況，使用秩和檢驗(yàn)。肝功能指標(biāo)(TBIL、ALT、AST)及AFP 數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，應(yīng)用t 檢驗(yàn)作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;以P ＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般情況

共有57 名患者順利完成治療過程，其中對(duì)照組2 例死亡，中藥1 例脫組。中藥組患者相較對(duì)照組患者的食欲、精神狀態(tài)、睡眠、大便、體力明顯改善，肝區(qū)脹痛癥狀明顯緩解。Kamofsky 評(píng)分比較，中藥組評(píng)分提高30 分以上者(生活質(zhì)量改善者)28 例，穩(wěn)定者3例;對(duì)照組評(píng)分提高30 分以上者(生活質(zhì)量改善者)18 例，穩(wěn)定者8 例。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組Kamofsky 評(píng)分改善情況，中藥組優(yōu)于治療組，P ＜0．05。

2．2 肝功能及AFP 指標(biāo)變化

中藥組患者肝功能指標(biāo)(TBIL、ALT、AST)及AFP 在治療后1 個(gè)月和2 個(gè)月與治療前比較，均有明顯改善(P ＜0．05)。治療后同期比較，中藥組各指標(biāo)與對(duì)照組比較，經(jīng)t 檢驗(yàn)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

表1 甲乙兩組病人治療前后肝功能及AFP 比較

3 討論

輕度的急性放射性肝損傷多能修復(fù)，但嚴(yán)重的急性放射性肝損傷會(huì)發(fā)展為放射性肝病，臨床表現(xiàn)起病隱匿，一旦發(fā)生即呈進(jìn)行性演進(jìn)，最終導(dǎo)致肝功能衰竭［2］，目前尚無有效的治療藥物［3］。對(duì)于病情較重者予門冬氨酸鉀鎂、促肝細(xì)胞生長素、還原型谷胱甘肽等靜脈點(diǎn)滴，口服必需磷脂(肝得健)、聯(lián)苯雙酯等;伴腹水者限制鈉鹽攝入、利尿后仍未改善時(shí)，可在補(bǔ)充白蛋白、血漿等的基礎(chǔ)上少量多次放腹水［4］。靜點(diǎn)復(fù)方甘草酸苷注射液150 mg/d，連用4 周，再口服甘草酸二銨膠囊(甘利欣)，治療Ⅰ～Ⅱ級(jí)放射性肝損傷總有效率達(dá)77．4%［5］。

中醫(yī)辨證論治在治療肝臟疾病及腫瘤等方面，發(fā)揮著獨(dú)特的作用。一貫煎是清代名醫(yī)魏玉橫自創(chuàng)的一首名方，由沙參、麥冬、生地黃、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子6 味藥組成，魏玉橫云，該方“可統(tǒng)治脅痛、吞酸、吐酸、疝瘕，一切肝病”［6］。受此方啟發(fā)，筆者自擬養(yǎng)血疏肝方:生地黃10 g、沙參10 g、茵陳15 g、當(dāng)歸10 g、枸杞子10 g、白芍10 g、麥冬10 g、醋柴胡15 g、郁金10 g、香附10 g、川楝子10 g，意在養(yǎng)血的基礎(chǔ)上加強(qiáng)疏肝作用。肝在五行屬木，藏血主疏泄，在志為怒，肝病患者多有情志抑郁的表現(xiàn)，肝郁則氣滯，疏泄功能失常，氣滯則血停，故而肝病患者氣血瘀滯者居多，因此在養(yǎng)血時(shí)，應(yīng)同時(shí)疏肝，使肝木得以舒展，進(jìn)而達(dá)到養(yǎng)肝的目的。另放射性肝損傷的病人，一般為久病耗傷氣血，氣陰兩虛。

養(yǎng)血疏肝方根據(jù)臨床病人的癥狀加減變化，養(yǎng)血與疏肝相結(jié)合，具有針對(duì)性，故而能收到良好的效果。但對(duì)于癥狀不是特別明顯的患者，缺乏可辨之癥，中醫(yī)養(yǎng)血疏肝則有局限。對(duì)于不喜服湯藥的患者，需研究其他劑型方便其服用，又不影響臨床療效。中醫(yī)辨證治療肝病及放射性肝損傷，有一定的可取性和實(shí)用性。

［1］ 趙增虎，王炳勝，劉秀芳，等．益氣活血中藥防治放射性肝損傷42 例臨床觀察［J］．中國中醫(yī)急癥，2008，17(10):1371-1372．

［2］ 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等．腫瘤放射治療學(xué)［M］．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:829-831．

［3］ 鐘洪才．肝癌臨床治療進(jìn)展［J］．華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2006，20(1):41-45．

［4］ 趙增虎，劉俊堂，范青建．放射性肝損傷研究及防治進(jìn)展［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19(10):2110-2113．

［5］ 金璋，陳增邊，曹輝，等．復(fù)方甘草酸苷注射液治療放射性肝病的臨床研究［J］．中國臨床藥學(xué)雜志，2010，26(3):183-185．

［6］ 魏之琇．續(xù)名醫(yī)類案［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000．