趙惠 李七一

慢性收縮性心力衰竭(chronic systolic heart failure，CHF)是大多數(shù)器質(zhì)性心臟病不可避免的結(jié)局，其患病率和發(fā)病率仍在增加，5 年存活率與惡性腫瘤相仿［1］，成為21 世紀最重要的心血管病癥。目前盡管對慢性收縮性心力衰竭的認識與治療方面有了極大的進展，但是其死亡率仍很高，遠不能達到令人滿意的程度［2］。李七一教授根據(jù)中醫(yī)理論及多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合心力衰竭的西醫(yī)治療進展而制定了具有益氣養(yǎng)陰、活血化痰作用的心衰I 號顆粒配方，為了觀察心衰Ⅰ號治療慢性收縮性心力衰竭患者的有效性和安全性，本課題組進行了隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心的臨床研究，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

120 例病人為2005 年1 月至2010 年12 月江蘇省中醫(yī)院、常州市中醫(yī)院和昆山市中醫(yī)院住院或門診的病人，其中江蘇省中醫(yī)院70 例，常州市中醫(yī)院30 例、昆山市中醫(yī)院20 例，全部符合納入標準，按照隨機表分為兩組，治療組入組60 人，剔除2 例，余58 例，對照組入組60 人，剔除3 例，余57 例。其中，治療組男41 例，女17 例，年齡33 ～80 歲，平均(67．03±11．16)歲，心功能分級為Ⅱ級16 例(27.59%)、Ⅲ級29 例(50．00%)、Ⅳ級13 例(22.41%);對照組男33 例，女24 例，年齡35 ～80歲，平均(67．40±10.28)歲，心功能分級為Ⅱ級17例(29．82%)、Ⅲ級26 例(45．61%)、Ⅳ級14 例(24．57%);兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 診斷與排除標準

中醫(yī)診斷標準:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》“心力衰竭”氣陰兩虛，痰(水)瘀互阻證標準［3］。

西醫(yī)診斷標準:病例診斷參考Framingham 診斷標準［2］221-222。心力衰竭程度的診斷和心功能分級標準參照美國紐約心臟病學會(NYHA)1928 年標準［2］211。

排除標準:(1)由于肝腎等重要臟器功能衰竭導致心力衰竭者。(2)妊娠或哺乳期婦女。(3)合并有肝腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病者。(4)精神或法律上的殘疾患者。(5)具有下列因素:如心源性休克、嚴重室性心率失常、完全性房室傳導阻滯、梗阻型心肌病、血液動力學不穩(wěn)定的嚴重的心臟瓣膜病變、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、先天性心臟病，嚴重的肺部感染以及不易控制的高血壓。(6)計劃行心外手術(shù)者。(7)預計不能生存至試驗結(jié)束的危重病人。(8)正在參加其他藥物臨床試驗的患者。

1．3 治療方法

(1)基礎(chǔ)治療:參照中華醫(yī)學會心血管分會關(guān)于《慢性收縮性心力衰竭治療建議》的標準治療:應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑，除非有禁忌證或不能耐受，可與利尿劑、β 受體阻滯劑和(或)地高辛合用，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)可用于不能耐受ACE 抑制劑的患者，近期或目前為NYHA心功能Ⅳ級患者可考慮應(yīng)用小劑量螺內(nèi)酯20 mg/天。

(2)試驗用藥:由江蘇江陰天江制藥廠提供。心衰Ⅰ號配方顆粒每袋為:生黃芪、炙黃芪各15 g，山萸肉6 g，麥冬7．5 g，海藻7．5 g，桂枝4．5 g，生蒲黃5 g，路路通15 g。心衰Ⅰ號配方顆粒安慰劑按雙盲的要求制作，藥物劑量同治療組相同。

治療組加用心衰Ⅰ號，對照組加用心衰Ⅰ號安慰劑，口服，每天1 袋，分2 次口服，服用24 周。

1．4 觀察指標

1．4．1 癥狀體征的量化分級 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定［3］如下:(1)心悸:正?；顒訜o癥狀，記0 分;正?；顒訒r稍感心悸，不影響日常生活工作，記2 分;正?；顒訒r明顯心悸，休息后可緩解，可勉強堅持日常活動，記4 分;休息時無癥狀，稍輕微活動即會引起心悸，不能進行日?；顒?，記6分。(2)胸悶(痛):無胸悶(痛)，記0 分;胸脅隱隱悶痛，記2 分;胸脅悶痛時作時止，記4 分;胸脅悶痛明顯，記6 分。(3)氣短或喘:一般活動無癥狀，記0分;一般活動后氣短，記2 分;稍活動后氣短，記4分;休息時亦感氣短喘促，記6 分。(4)乏力:正?；顒訜o乏力，記0 分;正?；顒訒r稍感乏力，不影響日常生活工作，記2 分;正常活動時乏力，休息后可緩解，可勉強堅持日?；顒?，記4 分;稍輕微活動即會引起乏力，不能進行日常活動，記6 分。(5)面肢浮腫:無面肢浮腫，記0 分;晨起晚間輕微浮腫，記2分;指陷性浮腫+～++，記4 分;指陷性浮腫++以上，記6 分。

1．4．2 生活質(zhì)量評分 采用明尼蘇達心衰生活質(zhì)量調(diào)查表。

1．4．3 綜合療效評定 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］制定，臨床痊愈:用藥6 月以內(nèi)癥狀體征消失;顯效:用藥6 月以內(nèi)主要癥狀體征綜合療效指數(shù)減少2/3 以上;有效:用藥6 月以內(nèi)主要癥狀體征綜合療效指數(shù)減少1/3 以上;無效:用藥6 月以內(nèi)主要癥狀體征綜合療效指數(shù)減少不足1/3 或病情加重?？傆行?%)=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/每組總例數(shù)

1．4．4 NYHA 心功能分級 參照美國紐約心臟病學會(NYHA)1928 年標準。

1．4．5 安全性觀察 血、尿常規(guī)、大便常規(guī);心電圖、全胸片、肝功能、腎功能;不良事件類型、程度、發(fā)生率。

1．5 統(tǒng)計學方法

所有資料采用SAS 軟件進行處理，療效觀察比較采用χ2檢驗，癥狀體征量化積分、生活質(zhì)量積分、6 分鐘步行試驗、腦鈉肽、左室射血分數(shù)等計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2．1 兩組療效比較

經(jīng)治療后治療組總有效率為67．24%，對照組總有效率為45．61%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 兩組CHF 患者臨床療效比較

2．2 治療前后癥狀體征量化積分、生活質(zhì)量積分的變化

兩組治療前后癥狀體征量化積分、生活質(zhì)量積分均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．01)。治療后兩組間比較，治療組癥狀量化積分更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．01);生活質(zhì)量積分兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。見表2。

表2 兩組CHF 治療前后癥狀體征量化積分、生活質(zhì)量積分比較

表2 兩組CHF 治療前后癥狀體征量化積分、生活質(zhì)量積分比較

注:與本組治療前比較，aP ＜0．01;與對照組比較bP ＜0．01;與對照組比較cP ＞0．05

組 別 癥狀體征量化積分 生活質(zhì)量積分治療組(n=58)治療前 16．10±3．70 53．95±10．32治療后 7．76±4．95ab 43．61±9．36ac對照組(n=57)治療前 15．53±3．28 51．25±13．30治療后 10．16±4．38a 42．29±10．81a

2．3 兩組治療前后6 分鐘步行試驗，腦鈉鈦、左室射血分數(shù)變化

兩組治療前后6 分鐘步行試驗、腦鈉肽、左室射血分數(shù)均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。治療后兩組間比較，治療組6 分鐘步行試驗、腦鈉肽、左室射血分數(shù)的改善更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。見表3。

2．4 其他

在癥狀體征的量化積分中兩組胸悶、乏力、氣短或氣喘積分減少有顯著差異，與對照組比較P ＜0.05;兩組治療前后安全性指標變化無差異;兩組均無心血管事件發(fā)生，因心力衰竭加重需要呋塞米臨時改為靜脈注射的治療組有一例，對照組有4 例，再住院情況治療組有3 例，對照組有8 例。

表3 兩組CHF 患者治療前后6 分鐘步行試驗、腦鈉肽、左室射血分數(shù)比較

表3 兩組CHF 患者治療前后6 分鐘步行試驗、腦鈉肽、左室射血分數(shù)比較

注:與本組治療前比較，aP ＜0．01;與對照組比較bP ＜0．05

組別 6 分鐘步行試驗(m)腦鈉肽(ng/dl)左室射血分數(shù)(%)治療組(n=58)治療前 434．86±170．65 664．30±610．04 38．75±5．90治療后 700．85±154．44ab 271．97±180．20ab 46．01±7．36ab對照組(n=57)治療前 475．53±132．10 640．09±263．60 37．18±6．59治療后 593．25±130．99a 458．15±640．84a 42．06±8．11a

3 討論

慢性收縮性心力衰竭病屬中醫(yī)心悸、喘證、水腫等范疇，既往認為其病機多為氣陽虧虛、水濕瘀阻，治療多以益氣溫陽，活血利水為大法。但本課題組認為“陰虛”與“痰阻”亦不可忽視。理由如下，陰虧之成有三:(1)現(xiàn)在CHF 的原發(fā)病多為高血壓、冠心病、糖尿病等，而這些病的中醫(yī)病機多以陰虛為多;(2)氣陽虛日久及陰，再是過用溫陽之品消耗陰津;(3)痰包括有形、無形兩種，前者為咳吐之痰，后者成因一是心衰為難治之病，可從“疑難雜癥多由痰作祟”來理解，一是可從慢性收縮性心力衰竭時心臟形狀、質(zhì)量、容量這種有形的變化而歸屬中醫(yī)的痰阻。

心衰I 號由生炙黃芪、山萸肉、麥冬、海藻、桂枝、生蒲黃、路路通組成。藥理研究證明黃芪、麥冬、山萸肉均能增強心肌收縮力，增加心輸出量，麥冬還有抗心律失常，提高耐缺氧能力［4］，生蒲黃行血祛瘀，利水消腫，可以增加冠脈流量，保護心肌缺血，抗心律失常［4］2238;海藻化痰軟堅利水，其藥理研究表明其具有對抗心肌壞死，抑制血小板聚集、抗氧化等作用［4］1791;藥理研究證明桂枝能降低全血粘度，改善組織血液循環(huán)，修復逆轉(zhuǎn)病變組織［4］2522。全方七味藥，性味平和，陰陽協(xié)調(diào)，虛實兼顧，瘀痰水氣并治，具有“益氣養(yǎng)陰、活血化痰”功用，甚切慢性收縮性心力衰竭“氣陰兩虛、痰(水)瘀互阻”病機。李金輝等［5］研究表明益氣養(yǎng)陰活血藥物對血管緊張素II 受體有阻滯作用、β1受體阻滯作用，延緩體內(nèi)神經(jīng)激素的激活，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，從而起到改善心功能的作用。

在心力衰竭的中醫(yī)治療方面，史建萍等［6］應(yīng)用益氣養(yǎng)陰中醫(yī)治療心力衰竭，其治療效果與對照組相比有明顯差異，在心率、肺底啰音、左心室腔收縮末值及EF 值均有明顯改善。陳艷俏等［7］認為益氣養(yǎng)陰活血法是中醫(yī)治療心衰病的主要治法之一，益氣養(yǎng)陰活血法配合西醫(yī)綜合療法治療慢性充血性心力衰竭，治療組臨床癥狀改善、心功能分級、6 分鐘步行距離及腦鈉鈦、左室射血分數(shù)方面均優(yōu)于對照組。本研究也表明，心衰I 號在改善患者臨床癥狀體征方面優(yōu)于對照組，且綜合療效亦優(yōu)于對照組;兩組觀察半年后均可改善心功能、6 分鐘步行試驗、提高左室射血分數(shù)、降低血漿腦鈉肽水平，但心衰Ⅰ號改善更明顯，此結(jié)果與動物實驗證明該藥能增強心肌收縮功能一致［8］;本研究中未發(fā)生與慢性收縮性心力衰竭相關(guān)的不良事件，說明在用西藥的基礎(chǔ)上長期予該藥治療可進一步減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，改善心功能，提示心衰Ⅰ號長期治療慢性收縮性心力衰竭安全有效。

本研究說明治療慢性收縮性心力衰竭患者應(yīng)堅持守方，在長期服用中藥中逐漸見功，因為慢性收縮性心力衰竭為慢性進展性疾病，過程較長。筆者的體會是患者服用中藥癥狀改善較易出現(xiàn)，如心悸、胸悶、心痛、氣短、乏力等，但改善客觀指標要假以時日，要耐心治療，且服藥時間越長越佳。

此外，本研究在改善生活質(zhì)量積分方面兩組無顯著差異，該結(jié)果與中醫(yī)治療疾病具有改善癥狀明顯的優(yōu)勢不一致，初步分析這可能和患者對明尼蘇達心衰生活質(zhì)量調(diào)查表的具體項目理解不一、以及本研究樣本量偏少，觀察時間仍然偏短等因素有關(guān)，這有待進一步研究。

［1］ Cowie MR，Mosterd A，Wood DA，et al．The epidemiology of heart failure［J］．Eur Heart J，1997，18(2):208-225．

［2］ 張子彬，TsungO．Cheng，張玉傳．充血性心力衰竭［M］．北京:科學技術(shù)文獻出版社，2002．

［3］ 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2004:77-85．

［4］ 宋立人，洪恂，丁緒亮，等．現(xiàn)代中藥學大辭典［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:181，952，1872．

［5］ 李金輝，魯衛(wèi)星．益氣養(yǎng)陰活血法治療慢性心力衰竭機制探討［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(7):861．

［6］ 史建萍，張建平． 益氣養(yǎng)陰中藥治療心力衰竭的臨床研究［J］．醫(yī)學綜述，2008，14(16):2544-2545．

［7］ 陳艷俏，陳少軍，曲暢． 益氣養(yǎng)陰活血法配合西醫(yī)綜合療法治療慢性充血性心力衰竭療效觀察［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2012，39(7):1307-1308．

［8］ 朱波，李七一，司曉晨，等．心衰1 號配方顆粒劑對慢性心力衰竭大鼠血流動力學的影響［J］．南京中醫(yī)藥大學學報，2009，25(3):202-204．