董國菊 史大卓 劉劍剛

頸動脈粥樣硬化(carotid artery atherosclerosis，CAS)是心腦血管病重要的危險因素之一，在中國的發(fā)生率日益增加，因其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率而越來越受到關(guān)注。中國尚缺乏CAS 系統(tǒng)的流行病學(xué)研究結(jié)果，對于CAS 的中醫(yī)病因病機也缺乏統(tǒng)一的認識［1］。因此深入了解CAS 的發(fā)病特點及其與中醫(yī)證候要素的相關(guān)性，可以為中醫(yī)藥辨證防治CAS 提供臨床依據(jù)。

彩色多普勒超聲是檢查顱外段頸動脈最敏感的方法，且操作簡便、無創(chuàng)，可以清晰顯示頸動脈內(nèi)中膜情況、斑塊的性質(zhì)、范圍，還可比較準確的判斷狹窄的部位、程度。本研究對嘗試對CAS 患者的頸動脈超聲結(jié)果進行統(tǒng)計分析，探討CAS 的超聲發(fā)病特點以及中醫(yī)證候要素之間的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象

入選的411 例CAS 患者均來自2003 年1 月至2006 年1 月中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心的住院患者，其中男性237 例，女性174 例。年齡45 ～75 歲，60 歲以下有94 例(22．9%)，60 ～70 歲155 例(37．7%)，70 歲以上162 例(39．4%)。病程3 個月至8 年。有吸煙史者128 例(31．1%);有飲酒史者90 例(21．9%);合并缺血性腦血管病患者221 例(53．8%)，合并出血性腦血管病患者8 例(1.9%);合并糖尿病患者123 例(29．9%)，空腹血糖異?；蛱悄土慨惓Ｕ? 例(2．2%);合并高血壓病患者310 例(75．4%);合并高脂血癥患者249 例(60．6%);確診為冠心病患者160 例(38．9%)。

1．2 診斷標準

CAS 診斷參照華揚主編《實用頸動脈與顱腦動脈超聲診斷學(xué)》的CAS 診斷標準［2］:內(nèi)膜－中層厚度(intimia－media thickness，IMT)≥1．0 mm 為內(nèi)膜增厚，≥1．3 mm 定義為斑塊形成。

1．3 納入標準

(1)符合CAS 診斷;(2)經(jīng)住院系統(tǒng)檢查，合并病(如冠心病、腦卒中等)診斷明確者;(3)簽署知情同意書者。

1．4 排除標準

(1)嚴重肝腎功能損害者;(2)妊娠或哺乳期婦女。

1．5 頸動脈彩色多普勒超聲檢查

采用飛利浦HD15000 彩色多普勒超聲診斷儀，配備高頻線陣探頭CL15－7 探頭，頻率為7 ～15 MHz。分別對雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈檢測:(1)斑塊的測量，于頸總動脈分叉近端1 cm 處后壁及分叉水平上方、球部以遠1 cm 處測量IMT，左右頸動脈各測量3 次，取3 次的平均值，IMT≥1．3 mm 定義為斑塊形成;(2)斑塊部位、大小、回聲特征，將斑塊根據(jù)病理特點和影像學(xué)表現(xiàn)分為低回聲的脂質(zhì)性軟斑塊、強回聲伴聲影的鈣化性硬斑塊和回聲強弱不均的潰瘍性混合性斑塊［3］;(3)血管管腔直徑狹窄百分比，計算公式為(D－d)/D×100，式中D 和d分別為原管腔直徑和狹窄處剩余管腔直徑，若同一血管內(nèi)存在多處斑塊或狹窄，分析時僅選擇狹窄最嚴重的部位;(4)狹窄程度根據(jù)超聲結(jié)果分為30%、50%、70%和100%狹窄幾個等級，分別記錄雙側(cè)頸總動脈管腔的斑塊數(shù)目和狹窄程度。

1．6 中醫(yī)證候要素觀測

根據(jù)前期研究經(jīng)驗和有關(guān)文獻報道［4］，證候要素采取八綱辨證，虛證分氣虛、血虛、陰虛、陽虛;實證分寒凝、痰濁、氣滯、血瘀。

1．7 證候要素、超聲特點及相關(guān)疾病的記錄

根據(jù)病史，專用表格記錄患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、中醫(yī)證候要素頸動脈超聲特點(斑塊個數(shù)、斑塊性質(zhì)、血管狹窄程度等)及合并病。專人逐一輸入電腦，雙人雙錄入，建立原始數(shù)據(jù)庫，在此基礎(chǔ)上進行相關(guān)分析。

1．8 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12．0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用F 檢驗或t 檢驗，結(jié)果按雙側(cè)統(tǒng)計，多因素分析使用Logistic 多元因素回歸分析。

表1 頸動脈粥樣硬化斑塊在頸動脈各部位的數(shù)量和發(fā)生率［n(%)］

2 結(jié)果

2．1 CAS 患者的中醫(yī)證候要素分布特點

411 例患者中氣虛血瘀型14．8%(61/411);氣滯血瘀型5．4%(22/411);痰瘀互阻型37．7%(155/411);瘀血阻絡(luò)型5．4%(22/411);陰虛型9.2%(38/411);氣虛/陽(氣)虛型8.3%(34/411);血虛/陰虛型6．8%(28/411);痰濁/痰熱/痰濕阻絡(luò)12．4%(51/411)。

兼氣虛的分型合計為23．1%;兼陰虛的分型合計為16．0%;兼血瘀的分型合計為63．3%;兼痰濁的分型合計為50．1%。

2．2 CAS 斑塊好發(fā)部位分析

411 例CAS 患者共計發(fā)現(xiàn)1073 個斑塊。頸總動脈和頸總動脈分叉處斑塊發(fā)生率較高。頸總動脈斑塊發(fā)生率占34．8%，頸總動脈分叉處斑塊發(fā)生率占38．3%。

左側(cè)頸總動脈及其分支有斑塊556 個，右側(cè)頸總動脈及其分支有斑塊517 個。左側(cè)頸動脈斑塊發(fā)生率占51．8%，右側(cè)頸動脈斑塊發(fā)生率占48．2%，經(jīng)χ2檢驗，雙側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)。見表1。

左側(cè)頸總動脈包括左側(cè)頸總動脈起始段、近心段、遠心段和近分叉處215 個，左側(cè)頸內(nèi)動脈(包括左側(cè)頸內(nèi)動脈分叉起始及遠心段)129 個，左側(cè)頸外動脈(包括左側(cè)頸外動脈分叉起始及遠心段)14 個，左側(cè)頸總動脈分叉處(包括左側(cè)頸總動脈分叉前、后、側(cè)及分叉處延伸至頸內(nèi)或頸外動脈的斑塊)198 個。

右側(cè)頸總動脈159 個，右側(cè)頸內(nèi)動脈120 個，右側(cè)頸外動脈25 個，右側(cè)頸總動脈分叉處213 個，右側(cè)斑塊定位同左側(cè)。

2．3 CAS 超聲特點和中醫(yī)證候要素相關(guān)性分析

2．3．1 CAS 斑塊性質(zhì)和中醫(yī)證候要素相關(guān)性分析

以頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)為自變量，以中醫(yī)證候要素為因變量，多元回歸分析頸動脈粥樣硬化軟斑塊與中醫(yī)證候要素的關(guān)系，結(jié)果表明，軟斑塊與中醫(yī)證候要素氣虛、陰虛、血瘀、痰濁均有相關(guān)性，其相關(guān)強度由強到弱依次是血瘀、氣虛、痰濁和陰虛。

2．3．2 CAS 軟狹窄程度和中醫(yī)證候要素相關(guān)性分析 以頸動脈粥樣硬化狹窄程度為自變量(50%狹窄及以上為中重度狹窄)，以中醫(yī)證候要素為因變量，多元回歸分析頸動脈粥樣硬化狹窄程度與中醫(yī)證候要素的關(guān)系，結(jié)果表明，頸動脈中重度狹窄與中醫(yī)證候要素血瘀、痰濁關(guān)系最為密切，而輕度狹窄以氣虛、陰虛為主。

2．3．3 頸動脈粥樣硬化斑塊個數(shù)和中醫(yī)證候要素相關(guān)性分析 以頸動脈粥樣硬化斑塊個數(shù)為自變量(3 個及以上為多發(fā)斑塊)，以中醫(yī)證候要素為因變量，多元回歸分析頸動脈粥樣硬化斑塊個數(shù)多少與中醫(yī)證候要素的關(guān)系，結(jié)果表明，頸動脈斑塊個數(shù)與中醫(yī)證候要素?zé)o明確相關(guān)性;利用單因素相關(guān)分析，結(jié)果提示斑塊個數(shù)多少與氣虛、血瘀證有相關(guān)性。見表2。

表2 頸動脈粥樣硬化斑塊個數(shù)和中醫(yī)證候要素相關(guān)性分析

3 討論

目前對CAS 主要病機特點的認識尚不統(tǒng)一，但一致認為頸動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是一個復(fù)雜的動態(tài)過程，機體在不同證候階段呈現(xiàn)出的特點是不同的［5］，而且隨著研究的深入，無論是從痰論治，還是從腎論治、從脾論治、從肝論治等，其核心的病機都為本虛標實，治療上一要固本，或健脾、或疏肝、或補腎，二要清源，或化痰、或祛瘀、或解毒。動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的發(fā)生、發(fā)展是一個漫長的過程，與脂質(zhì)代謝異常、氧化損傷、炎癥水平、血小板聚集、代謝綜合征等復(fù)雜病理變化有關(guān)，隨著對AS 的炎癥、免疫機制的研究及其與中醫(yī)辨證的關(guān)系的認識，越來越多的學(xué)者趨向于認為CAS的病理實質(zhì)為瘀毒阻絡(luò)，臨床治療以活血解毒等立法［6］。

中國目前尚缺乏關(guān)于CAS 的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，對其易患因素、地域差異性、發(fā)病率、控制率、致殘率和死亡率等特點都缺乏詳實的數(shù)據(jù)。通過對西苑醫(yī)院2003 年1 月至2006 年1 月411 例CAS患者的原始資料進行分析的結(jié)果表明:

(1)頸總動脈和頸總動脈分叉處斑塊發(fā)生率較高，頸總動脈斑塊發(fā)生率為34．8%，頸總動脈分叉處斑塊發(fā)生率為38．3%。多數(shù)研究認為，頸動脈粥樣硬化斑塊的好發(fā)部位位于頸動脈分叉處，可能和該處血流形成漩渦、血流速緩慢有關(guān)。本課題組的研究結(jié)果與有關(guān)文獻報道有出入。衛(wèi)華等［7］報道的頸總動脈斑塊發(fā)生率26%，頸總動脈分叉處斑塊發(fā)生率46．9%;劉璟潔等［8］報道的分別為29．2%和60．4%;樊麗花等［9］報道的分別是29．23%和50.77%。對于斑塊部位的發(fā)生率差異，考慮可能與以下因素相關(guān):研究者把頸總動脈近分叉處及頸內(nèi)外動脈分叉起始處是否合算為頸總動脈分叉處有關(guān)，即與如何定義CCA 分叉處有關(guān)，本研究鑒于超聲報告把三者分開，故以不同部位進行了統(tǒng)計;與不同超聲儀檢測的分辨率以及檢查參數(shù)不同有關(guān)［10］;不同的研究參考的文獻不同，采用的斑塊形成診斷標準不一致有關(guān)，有以IMT≥1．0 mm、≥1．2 mm、≥1.3 mm，還有的則以IMT≥1．5 mm 定義為斑塊形成。

(2)頸動脈粥樣硬化以氣虛、陰虛為主的中醫(yī)證候合計為39．1%;以各種血瘀為主的中醫(yī)證候合計為63．3%;以各種痰濁為主的中醫(yī)證候為50.1%，提示CAS 的病機為本虛標實，虛實夾雜。本虛主要為氣虛、陰虛，標實則以血瘀、痰濁為主。

(3)在頸動脈粥樣硬化超聲特點與中醫(yī)證候要素相關(guān)性分析中，發(fā)現(xiàn)斑塊的性質(zhì)和狹窄程度都與痰濁、血瘀證高度相關(guān)，提示痰濁、血瘀作為主要病機是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定和促發(fā)血管狹窄重要因素，與有關(guān)文獻報道相一致［11］。

總之，CAS 是臨床常見病、多發(fā)病，了解其病因病機特點，可以在臨床辨證施治時考慮其主要病理特征，辨病與辨證相結(jié)合，提高中醫(yī)臨床療效。

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