于良廷

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤退行性變、積累傷、急性暴力傷、遺傳、妊娠等多種原因所致的椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。主要有腰痛、病變間隙棘突壓痛、腰部活動受限、坐骨神經(jīng)痛及神經(jīng)系統(tǒng)感覺異常、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性等一系列表現(xiàn)。結(jié)合CT及MR檢查，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)到92%以上，在基層醫(yī)院為骨科門診常見病種。筆者所在門診部2006-12～2011-12采用綜合療法治療腰椎間盤突出癥患者167例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組167例。男95例，女72例；年齡最大68 歲，最小 26 歲。 L4～5及 L5～S1椎間盤突出 138 例，其它節(jié)段及多節(jié)段29例。主要癥狀為腰部疼痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢放射樣疼痛、受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺異常，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性、脊柱側(cè)突等體征，均經(jīng)腰部CT及MR確診定位，并排除由于腰椎腫瘤、腰椎滑脫等所致椎管內(nèi)壓迫或腰骶筋膜纖維織炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、梨狀肌綜合征等所致的干性神經(jīng)痛癥狀。

1.2 治療方法

1.2．1 牽引 應(yīng)用力學(xué)中作用力與反作用力之間的關(guān)系，使腰椎間盤間隙增大，造成椎間盤內(nèi)負(fù)壓，加之后縱韌帶緊張，使突出的髓核部分還納或改善其與神經(jīng)根的關(guān)系。方法：囑患者俯臥于牽引床上，綁好腰椎牽引帶進(jìn)行牽引。其重量視病情及耐受力調(diào)節(jié)，一般為 10～20 kg，30 min/次，牽引 2次/d，15 d為1個療程。

1.2．2 推拿 在突出腰椎的上下及兩側(cè)應(yīng)用推壓、震動、牽拉、旋轉(zhuǎn)等不同手法進(jìn)行推拿，使肌肉松弛，氣血循環(huán)加強(qiáng)，解除神經(jīng)根壓迫及使椎間盤還納。15 min/次，2次/d，15 d為1個療程。

1.2．3 藥物 ①對于疼痛難忍，不能平臥、不能入睡的患者可適當(dāng)給予抗炎和鎮(zhèn)痛藥物口服；或用醋酸潑尼松注射液50 mg、維生素 B12注射液 1 ml、2%利多卡因針 3 ml、生理鹽水8 ml，抽到注射器內(nèi)混勻，在病變椎間隙的兩側(cè)，常規(guī)消毒后將針刺入3 cm左右，回抽無血后將藥液緩慢均勻注入；封閉1次/5 d，連續(xù)3次；②對于急性期脊神經(jīng)根袖處水腫較為明顯的患者予靜脈滴注甘露醇、丹參、地塞米松等消除水腫，連用7 d；③非急性期病變可用中藥調(diào)理：內(nèi)服中藥舒筋活血湯加減：羌活 10 g、防風(fēng) 12 g、荊芥 12 g、丹參 15 g、當(dāng)歸 15 g、紅花 10 g、黃芪 20 g、狗脊 20 g、玄胡 15 g、懷牛膝 15 g、甘草 6 g；外敷中藥腰痛散加減，其藥物組成：獨(dú)活、蒼術(shù)、丹參、當(dāng)歸、伸筋草、透骨草、木瓜、蘇木、白芷、狗脊、川牛膝，共為粉末，每100 g加醋50～100 g，裝入藥袋，藥袋放鍋內(nèi)蒸30 min，取出放在腰部及患肢熱敷，注意熱敷溫度，避免燙傷皮膚，15～30 min/次，2次/d，2周為一個療程； ④對于有腰椎退行性變明顯的患者同時(shí)給予仙靈骨葆及鈣片口服，連服15 d為1個療程。

1.2．4 其他 臥硬板床休息3周，預(yù)防感冒及便秘，待癥狀明顯好轉(zhuǎn)時(shí)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，并在腰圍保護(hù)下做輕微下地活動。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 分為腰痛臨床治愈、好轉(zhuǎn)、無效三級。臨床治愈：腰腿疼痛等癥狀消失，腰外形和活動均正常，直腿抬高試驗(yàn)增加30°以上；好轉(zhuǎn)：腰腿疼痛等癥狀減輕，腰外形和活動改善，直腿抬高試驗(yàn)增加15°以上；無效：腰腿疼痛等癥狀無減輕，腰外形和活動無改善，直腿抬高試驗(yàn)無增加。

2.2 治療效果 每2個療程間隔1周，經(jīng)過2～4個療程，臨床治愈136例，好轉(zhuǎn)20例，無效11例。據(jù)跟蹤隨訪及統(tǒng)計(jì)8例無效患者均在50歲以上，伴有不同程度的椎間盤纖維化、老化，其周圍和小關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅進(jìn)行性增生，椎管有不同程度的狹窄，后均經(jīng)手術(shù)治療治愈。

3 討 論

椎間盤突出多數(shù)為慢性勞損所致，少數(shù)是急性損傷。該病產(chǎn)生腰腿痛的原因除突出的髓核對神經(jīng)根的機(jī)械壓迫外，還有變性的髓核組織釋放的組胺等化學(xué)炎性物質(zhì)及自身免疫性炎性反應(yīng)。目前影像學(xué)的快速發(fā)展，腰椎間盤突出癥的診斷并不難，MRI是腰椎間盤突出癥的重要檢查手段，具有無不良反應(yīng)、無射線暴露和無侵襲性的優(yōu)點(diǎn)[1]。腰椎間盤突出癥的發(fā)生與外傷、勞損、退變有關(guān)，突出的間盤組織和椎間失穩(wěn)可對神經(jīng)根和硬膜囊形成直接的物理刺激或壓迫，導(dǎo)致局部組織破壞及疼痛介質(zhì)的釋放刺激竇椎神經(jīng)，而產(chǎn)生疼痛。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，臥床可降低椎間盤內(nèi)的壓力，緩解肌肉痙攣，有助于減輕局部炎癥反應(yīng)，減少對神經(jīng)根的刺激，緩解疼痛癥狀。因此認(rèn)為臥床休息是治療急性腰背痛伴或不伴根性癥狀的首選治療方法。病變部位組織發(fā)生水腫、充血、粘連，牽引可直達(dá)突出椎間盤，即使椎間盤未能完成回納，可使神經(jīng)根和椎間孔的位置得到改善，神經(jīng)根粘連得以剝離，小關(guān)節(jié)紊亂得以糾正；推拿按摩可改善局部的微循環(huán)，達(dá)到治療目的。甘露醇和地塞米松可抑制無菌炎癥反應(yīng)，松解粘連，促進(jìn)水腫吸收。急性期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物可快速緩解患者疼痛癥狀，有利于患者增強(qiáng)治療信心，利于整體康復(fù)[2]。通過中藥內(nèi)服活血舒筋、搜風(fēng)通絡(luò)，根據(jù)患者不同癥狀辨癥用藥，進(jìn)行整體調(diào)理；中藥外蒸熱敷法，能加速皮膚對藥物的吸收，同時(shí)皮膚溫度的升高，可導(dǎo)致皮膚微小血管的擴(kuò)張，促進(jìn)血液和淋巴液的循環(huán)，因此有利于血腫和水腫的消散；溫?zé)崮茉黾油ㄍ感?，提高新陳代謝作用，對炎癥及神經(jīng)根水腫有良好的療效[3]。維生素B12可充分營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)受壓損傷神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)。仙靈骨葆及鈣片口服對早期的骨質(zhì)退行性變有一定的療效。這幾種方法綜合作用可有效改善突出椎間盤的代謝環(huán)境，促進(jìn)勞損軟組織的修復(fù)，使膨出的髓核解除壓力及軟組織修復(fù)之后逐漸自行還納，加上患者自身的保養(yǎng)，可達(dá)到滿意的效果。但是對于伴有椎間盤纖維化、老化，椎管有不同程度狹窄的患者效果不佳，需手術(shù)治療。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.1687-1689.

[2]李洪靜.綜合治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].頸腰痛雜志，2010，（01）：25.

[3]龔志剛，徐 冉，李秀麗.通絡(luò)活血湯治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，18（10）：1174.