劉景霞，林莆紅，孫曉寧

隨著心電圖自動(dòng)分析數(shù)字化12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)及技術(shù)的臨床應(yīng)用，心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲、右室傳導(dǎo)延遲、左間隔支阻滯越來越多的被心電圖醫(yī)師關(guān)注。為此，筆者對(duì)14 601例健康體檢者心電圖心室內(nèi)傳導(dǎo)阻礙發(fā)生情況進(jìn)行分析總結(jié)，旨在進(jìn)一步探討心電圖檢出心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙對(duì)健康評(píng)估的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010-11～2011-11來福田健康體檢中心心電圖室隨機(jī)檢測(cè)心電圖者14 601人；男7 653人占52.41%，女6 948人占47.59%。體檢人群為政府機(jī)關(guān)人員、工廠企業(yè)職員工及離退休人員。

1.2 采集方法 采用12導(dǎo)同步心電圖自動(dòng)分析儀，受檢者平臥，檢查時(shí)囑受檢者安靜，全身肌肉松弛，準(zhǔn)確放置各導(dǎo)聯(lián)電極，密切觀察心電圖視頻，基線穩(wěn)及有無干擾，實(shí)時(shí)自動(dòng)心律二道（平均+心律，即記錄每個(gè)導(dǎo)聯(lián)一個(gè)平均心電圖波形+固定Ⅱ?qū)Рㄐ危〧導(dǎo)聯(lián)描記心電圖，對(duì)發(fā)現(xiàn)異常心電圖根據(jù)檢查結(jié)果加做附加導(dǎo)聯(lián)[1]。專業(yè)心電圖醫(yī)師逐日進(jìn)行自動(dòng)分析和人工分析并統(tǒng)計(jì)處理。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)同步心電圖分析的方法。軟件ECG-7000系列心電圖分析程序ECAPSⅡ以及ECG-8000系列心電圖分析程序ECAPS12，采用中國(guó)心電學(xué)會(huì)，中國(guó)心律學(xué)會(huì)推薦的 《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用》國(guó)際指南2009（以下簡(jiǎn)稱國(guó)標(biāo)）[2]，綜合性的判定。

1.4 結(jié)果 采集心電圖14 601份，其心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙928例（6.36%），依次排序?yàn)橛沂覀鲗?dǎo)延遲398例（42.89%），室內(nèi)傳導(dǎo)延遲 160例 （17.24%），完全性右束支阻滯 140例（15.09%），不完全性右束支阻滯92例（9.91%），左前分支阻滯89例（9.59%），完全性左束支阻滯15例（1.62%），左間隔支阻滯11例（1.19%），室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯10例（1.08%），不完全性左束支阻滯9例（0.97%），左后分支阻滯4例（0.43%）。

2 討 論

當(dāng)今健康查體普遍均采用同步標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析的方法，提高了原來用心電圖分析不能得手的P波測(cè)量精度，并可得確實(shí)的分析結(jié)果，均通過專業(yè)心電圖醫(yī)師的排除偽差及標(biāo)準(zhǔn)邊緣性誤判，重新確認(rèn)基礎(chǔ)上，再應(yīng)用國(guó)標(biāo)綜合判定。但自動(dòng)分析為醫(yī)師診斷有提示參考作用，更重要是對(duì)心電圖數(shù)據(jù)測(cè)值精確，診斷出心臟各類傳導(dǎo)延遲，提高了診斷速度、異常檢出率及心電圖診斷率。但心電圖醫(yī)師要具備豐富的目測(cè)經(jīng)驗(yàn)，才能辨別真?zhèn)?，排除誤差。各種干擾、偽差、基線漂移、記錄速度不準(zhǔn)都會(huì)影響QRS波群時(shí)限的測(cè)量和診斷，所有的自動(dòng)心電圖異常數(shù)據(jù)要有專業(yè)人員確認(rèn)后方可報(bào)告。

傳統(tǒng)的心電圖測(cè)量方法是用分規(guī)在心電圖的坐標(biāo)紙上測(cè)量QRS波群時(shí)限，測(cè)量時(shí)限單位是秒（s），測(cè)量精度為百分之一（如QRS波群時(shí)限0.11 s）。數(shù)字化的12導(dǎo)同步心電圖機(jī)，有心電圖自動(dòng)分析軟件，可將心電圖QRS波群時(shí)限的測(cè)量參數(shù)以毫秒（ms）為單位，精確到千分之一（如QRS波群時(shí)限111 ms），比人工測(cè)量法至少要精確10倍，精確界定心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的界限，更進(jìn)一步的提高了心臟傳導(dǎo)阻滯的診斷率[2]。

室內(nèi)傳導(dǎo)障礙是指室上性激動(dòng)下傳心室，在心室內(nèi)的傳導(dǎo)異常，引起QRS波形形態(tài)和/時(shí)限異常。QRS時(shí)間在成人和兒童也存在年齡和性別的差異，目前年齡≥16歲者QRS波群時(shí)限>110 ms應(yīng)視為異常。且達(dá)不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。QRS波群時(shí)限>110 ms、<130 ms的為非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲（簡(jiǎn)稱室內(nèi)傳導(dǎo)延遲），且與阻滯沒關(guān)系的；QRS波群時(shí)限≥130 ms的為非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（簡(jiǎn)稱室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯），且與右束支阻滯及左束支不成立的[2]。非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯多見于正常人，少數(shù)見于冠心病、心肌炎、心肌病、電解質(zhì)紊亂等疾??；本文檢出右室傳導(dǎo)延遲398例，占總檢出人數(shù)的42.89%。心電圖表現(xiàn)為，V1/V2呈 RSR（QR）波，在 V1和 V2中 R 振幅>0.1 mV，R幅>0.02 s無 S波，R振幅>0.mV，R幅>0.02 s。 當(dāng) V1/V2呈RSR（QR）波時(shí)，宜分別在 V1、V2上一肋、下一肋、V3R 做描記，以排除電極放置位置引起誤判。右室傳導(dǎo)延遲可見于正常人，部分冠心病及心肌病患者，部分慢性肺部疾患，輕度的右室肥厚或擴(kuò)張的患者，以及先天性心臟病房間隔缺損患者尤多出現(xiàn)這種心電圖改變。其機(jī)理可能是由于右束支的遠(yuǎn)端纖維受損，室間隔及右心室除極仍如正常進(jìn)行[3]。本文資料統(tǒng)計(jì)完全性右束支阻滯140例明顯高于完全性左束支阻滯15例，因右束支細(xì)長(zhǎng)，主要由左前降支供血，其不應(yīng)期一般比左束支長(zhǎng)，發(fā)生阻滯較多見[4]。

左間隔支的研究由來已久，但存在爭(zhēng)議。20世紀(jì)初，Tawara發(fā)現(xiàn)左束支（LBB）分成3束，即左前分支（LAF）、左間隔支（LSF）、左后分支（LPF）。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)心電圖研究產(chǎn)生了巨大影響。本文資料左間隔支阻滯11例，占總檢出人數(shù)的1.19%。左間隔支的解剖多樣性，極易與其他心電現(xiàn)象伴發(fā)的心電異?；煜?，使LSFB的診斷標(biāo)準(zhǔn)難以完全接受。目前尚缺乏廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)，綜合國(guó)內(nèi)外一些相關(guān)報(bào)道總結(jié)如下：ECG 可能的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)間隔 q 波消失；②V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) q波；③V2導(dǎo)聯(lián) R波振幅>15 mm（振幅>V3），R/S>1（需除外可能致右和/或中胸導(dǎo)聯(lián)高R波因素，如RBBB、左室異位、胸前導(dǎo)聯(lián)移位、右室增大、間歇性預(yù)激綜合征以及后壁心肌梗死、肥厚型心肌病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等臨床病因，LSFB是建立在排除以上可能形式基礎(chǔ)上的診斷）；④QRS時(shí)限正常[5]。亦有將左間隔支阻滯（LSFB）分為A型和B型，A型LSFB：左隔面向右隔面的除極延緩，使QRS初始向量指向左前，QRS環(huán)體前移，出現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)高R波，V1、V2導(dǎo)聯(lián) R/S>1 或 RV2>RV6，V5、V6多無起始 q 波或 q<0.1 mV。B 型LSFB：間歇出現(xiàn)LSFB時(shí)，由于左間隔支阻滯，使QRS初始指向右前的向量消失，右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)間歇性Q波或QS波；發(fā)作與正常時(shí)的PR間期相等。不論診斷標(biāo)準(zhǔn)明確與否，LSFB的存在是無疑的。而由于解剖及電傳導(dǎo)上的復(fù)雜性，其表現(xiàn)形式隱匿多樣。LSFB在發(fā)展中國(guó)家常見原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈供血不足，而在拉丁美洲主要為Chagas病所致，其發(fā)生形式多為間歇性或短暫性。

綜上所述，心電圖是確診室內(nèi)傳導(dǎo)障礙和心律失常最精確的方法[2]，能為健康管理教育及早期干預(yù)心血管疾病提供依據(jù)，是早期發(fā)現(xiàn)心血管危險(xiǎn)因子的不可缺少的檢查方法，對(duì)年輕人提高健康意識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意心理及工作環(huán)境的適應(yīng)能力；對(duì)中老年人提高發(fā)生心血管事件防范意識(shí)，做好膳食、運(yùn)動(dòng)等健身早期干預(yù)舉措。心電圖是現(xiàn)代健康查體中最普通、最簡(jiǎn)便、最快捷、最經(jīng)濟(jì)、最基礎(chǔ)的常規(guī)檢查方法。

[1]陳 新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.546.

[2]中國(guó)心電學(xué)會(huì)、中國(guó)心律學(xué)會(huì)編譯.心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用.國(guó)際指南2009[M].北京：中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社，2009.14-70.

[3]陳 新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.434.

[4]方丕華，張 澍.中國(guó)心電圖經(jīng)典與進(jìn)展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.220.