(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營(yíng)257034)

胸腺是人體重要的免疫器官，起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的胸腺腫瘤最為常見(jiàn)，占胸腺腫瘤的95%，電視胸腔鏡技術(shù)(VATS)是9O年代初發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)外科手術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦程度輕、手術(shù)恢復(fù)快、美容效果好，尤其適合于年輕患者或高齡心肺功能較差患者［1］。現(xiàn)將VATS在胸腺腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用情況綜述如下。

1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

無(wú)胸腺瘤的重癥肌無(wú)力(MG)胸腺切除均可用VATS完成［2］。伴有胸腺瘤的 MG，腫瘤直徑 ＜3 cm、包膜完整的病例，可繼續(xù)胸腔鏡手術(shù)，一般可完整切除［3］。對(duì)于合并MG的胸腺瘤，傳統(tǒng)手術(shù)要求切除全部胸腺及可能包含異位胸腺組織的前縱隔脂肪［4］。傳統(tǒng)VATS手術(shù)對(duì)于中線對(duì)側(cè)的前縱隔脂肪清困難，改良VATS手術(shù)可完全清除前縱隔的脂肪組織。MG時(shí)的擴(kuò)大胸腺切除術(shù)也可經(jīng)胸腔鏡完成，縱隔脂肪清掃范圍與正中開(kāi)胸相仿。直徑＜5 cm的非浸潤(rùn)性胸腺瘤，可以經(jīng)胸腔鏡完成胸腺瘤和胸腺切除術(shù)。已有較多報(bào)道證實(shí)，VATS可行完整的胸腺切除術(shù)，但只限于胸腺囊腫、部分MG及Ⅰ期胸腺瘤MG患者的胸腺。Ⅰ期胸腺瘤都是胸腔鏡手術(shù)的適用對(duì)象，合并有MG的患者藥物控制癥狀并穩(wěn)定2周后手術(shù)。

2 手術(shù)切口和體位的選擇

經(jīng)左胸和右胸路徑手術(shù)效果無(wú)明顯差異，但右胸入路視野更清楚，不受心包阻擋;但若術(shù)前CT顯示胸腺或胸腺瘤體的位置偏左，應(yīng)采用左胸入路，同樣可取得較為理想手術(shù)效果。胸腔鏡和器械切口的選擇對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行更加至關(guān)重要，兩者應(yīng)從不同方向指向病變，通常采用3個(gè)(直徑1.5 cm)胸腔鏡標(biāo)準(zhǔn)切口，呈三角形，并要保持一定距離以防互相干擾、器械碰撞影響操作。其中1個(gè)切口位于腋中線第6或7肋間，置入胸腔鏡做觀察孔;另2個(gè)操作切口(1個(gè)位于腋前線第3、4肋間，另1個(gè)位于鎖骨中線第5肋間［5］)。應(yīng)根據(jù)胸腔鏡探查情況選擇，以操作方便為原則。但觀察孔及相關(guān)切口位置的確定，往往取決于腫瘤所在的位置。

手術(shù)時(shí)體位的選擇:調(diào)整手術(shù)床，使手術(shù)床向背側(cè)傾斜30°;患者通常取后傾15°～30°的半側(cè)臥位，使患者頭部及腰部以下位置降低;術(shù)側(cè)肋間隙擴(kuò)大，胸腔鏡自第6或第7肋間腋后線置入，操作套管2～3個(gè)，根據(jù)病變部位而定。

3 手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng)

胸腺瘤位于胸腔上縱隔心底部、心臟與大血管交界處，惡性胸腺瘤可向周?chē)尺B浸潤(rùn)，腫瘤增長(zhǎng)時(shí)鄰近組織器官被推移，正常解剖關(guān)系改變，纖維結(jié)締組織粘連增厚，使之與血管不易辨別。這些均可造成術(shù)中誤傷血管而引起大出血，術(shù)者對(duì)此應(yīng)有警惕性。

當(dāng)腫瘤已經(jīng)侵犯無(wú)名靜脈或上腔靜脈，或血管被包繞在腫瘤之中，或腫瘤與周?chē)M織呈凍結(jié)狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度，中止VATS手術(shù)，僅取病理活檢，術(shù)后予放射治療。若腫瘤雖與大血管有粘連浸潤(rùn)，但尚可分離，可逐步解剖，由淺入深，由易到難，先使其松動(dòng)，再游離瘤體，最后在其蒂部鉗夾后摘除;對(duì)于解剖過(guò)程中每個(gè)纖維組織或索帶均應(yīng)鉗夾后切斷，避免損傷血管增加手術(shù)困難。胸腺的血管可以用鈦夾夾閉后切斷，引流至左無(wú)名靜脈的胸腺靜脈，其長(zhǎng)度較短且與無(wú)名靜脈間常有粘連，術(shù)中應(yīng)避免過(guò)度牽拉腺體以致血管撕裂。腫瘤從一側(cè)胸腔突向?qū)?cè)，或瘤體向頸部突出延伸，應(yīng)在直視下解剖分離;有時(shí)一些血管穿越其間，或有血管供應(yīng)瘤體，盲目鈍性分離可造成出血。腫瘤侵犯心包時(shí)，可在正常部分剪開(kāi)心包，伸入手指于心包腔內(nèi)幫助剔除腫瘤或?qū)⑿陌c腫瘤一并切除。如合并MG，則行胸腺切除，沿膈神經(jīng)從前縱隔下極開(kāi)始游離，將胸腺連同前縱隔的脂肪組織一起清除;由于經(jīng)一側(cè)胸腔入路，難以清除中線對(duì)側(cè)的前縱隔脂肪，需采用VATS改良手術(shù)方式或VATS輔助小切口方式;力爭(zhēng)將前縱隔的脂肪組織切除干凈，這樣可以避免迷走胸腺組織的遺留，防止胸腺瘤MG復(fù)發(fā)。如果胸腺腫塊直徑＞5 cm，或胸腺腫塊與周?chē)P(guān)系界限不清，既往有開(kāi)胸手術(shù)史，應(yīng)考慮胸骨正中切口行胸腺切除，慎用或者禁用 VATS［6］。

4 并發(fā)癥的預(yù)防措施

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，選擇合適的病例，術(shù)前行CT或MRI檢查對(duì)手術(shù)預(yù)案有重要參考價(jià)值;良好的手術(shù)顯露是關(guān)鍵，可以通過(guò)傾斜手術(shù)床和選擇合適的套管部位，達(dá)到充分暴露縱隔結(jié)構(gòu)并有足夠大的操作空間;熟悉解剖和病理特征，仔細(xì)操作，防止副損傷，對(duì)于嚴(yán)重粘連的腫瘤應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或輔助小切口切除;對(duì)實(shí)體腫瘤，無(wú)論良惡性，均置入標(biāo)本袋中取出，以防切口種植轉(zhuǎn)移;嚴(yán)重外侵之浸潤(rùn)性胸腺瘤患者術(shù)后輔以局部放療;術(shù)前合并MG的胸腺瘤患者，術(shù)后短期內(nèi)繼續(xù)服用相應(yīng)的治療藥物以達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)或改善手術(shù)后癥狀。

結(jié)核患者術(shù)后抗結(jié)核治療出血時(shí)，或胸膜廣泛粘連術(shù)后滲血明顯，及肺組織廣泛裂傷者，可采用氬氣刀止血，必要時(shí)用絲線行“8”字縫扎;對(duì)粘連索帶，采用鈦夾鉗閉兩端后再切斷。術(shù)中誤傷大血管時(shí)，先鉗夾小紗布?jí)浩瘸鲅?，再擴(kuò)大切口或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，用手指控制出血血管，作結(jié)扎或縫扎處理。胸腺的血管以鈦夾夾閉后切斷，引流至左無(wú)名靜脈的胸腺靜脈，其長(zhǎng)度較短且與無(wú)名靜脈間常有粘連，術(shù)中應(yīng)避免過(guò)度牽拉腺體以致血管撕裂。當(dāng)胸腺瘤有外侵表現(xiàn)時(shí)，按惡性腫瘤處理，中止內(nèi)鏡下操作，轉(zhuǎn)為常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，切除全部胸腺及周?chē)芾劢M織。對(duì)于惡性腫瘤，或體積較大的良性腫瘤應(yīng)首選常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，或VATS輔助小切口完成。VATS應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，按常規(guī)準(zhǔn)備剖胸手術(shù)器械，一旦術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥或需要時(shí)能立即進(jìn)行剖胸手術(shù)。術(shù)前深入的分析胸部CT表現(xiàn)，了解腫瘤與周?chē)匾K器及大血管的關(guān)系，行MRI或血管造影檢查，是保證經(jīng)該術(shù)式切除前胸腺瘤成功的先決條件。麻醉采用氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合麻醉，可避免因手術(shù)操作而加重呼吸困難。患者頭后仰、平臥、墊肩，有利于顯露腫瘤。先暴露瘤體上極非重要血管區(qū)及粘連輕部，將電視胸腔鏡從頸部切口置入分離的腔隙內(nèi)，使手術(shù)均在直視下操作，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度。

5 VATS輔助小切口的應(yīng)用

VATS手術(shù)有時(shí)需要擴(kuò)大某一器械操作口3～8 cm，稱(chēng)為VATS輔助小切口手術(shù)(VAMT)。VAMT主要用于較大的縱隔腫瘤、肺葉切除和巨大肺大皰切除等手術(shù)，能使常規(guī)手術(shù)器械和內(nèi)鏡器械相配合使用，同時(shí)也便于切除標(biāo)本從切口取出。VAMT接近VATS手術(shù)的創(chuàng)傷，同樣具備胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，與普通開(kāi)胸手術(shù)相比可以減少手術(shù)材料消耗，降低手術(shù)費(fèi)用，更適合我國(guó)國(guó)情。當(dāng)胸腺腫瘤較大，與周?chē)尺B較重，不易顯露，或術(shù)中出血較多，止血困難時(shí)，可用VAMT完成。對(duì)于腫瘤與周?chē)M織粘連較重的病例，標(biāo)準(zhǔn)的VATS解剖游離困難，不易止血，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，損傷周?chē)Y(jié)構(gòu)和發(fā)生術(shù)后出血的幾率增加，采用VAMT可以獲得滿意的效果。通過(guò)這個(gè)輔助小切口可置入多件胸腔鏡器械和普通胸科器械，同樣能較好地完成VATS手術(shù)，并具有傳統(tǒng)VATS手術(shù)所不具備的優(yōu)越性。其優(yōu)越性包括:①胸腔鏡器械和普通胸科器械聯(lián)合使用，使胸科醫(yī)生在VATS操作時(shí)更得心應(yīng)手，同時(shí)減少了胸腔鏡一次性耗材的使用，為患者節(jié)約了經(jīng)費(fèi);②不需擴(kuò)大切口，就能很容易的取出標(biāo)本;③使一些VATS難處理的較嚴(yán)重的出血及腫瘤粘連獲得滿意的治療效果，減少了手術(shù)出血及對(duì)周?chē)M織的損傷;④VAMT可以切除傳統(tǒng)VATS無(wú)法切除的某些縱隔腫瘤，擴(kuò)大了VATS手術(shù)的適應(yīng)證;⑤加快手術(shù)進(jìn)程，縮短手術(shù)時(shí)間。采用頸部低領(lǐng)式切口，再輔以電視胸腔鏡，通過(guò)電視胸腔鏡定向暴露和高清晰放大顯示系統(tǒng)，能多角度、多方位的暴露，最大限度地提高手術(shù)操作的精細(xì)性和方便性，并減少手術(shù)的創(chuàng)傷性，臨床應(yīng)用更廣泛而實(shí)用，是胸外科手術(shù)技巧的發(fā)展［7］。

6 手術(shù)效果的評(píng)價(jià)

VAST有以下優(yōu)越性:①手術(shù)微創(chuàng)，切口小，無(wú)須切除或撐開(kāi)肋骨，呼吸肌不受破壞，術(shù)中出血少，胸部切口并發(fā)癥少，術(shù)后傷口疼痛輕;患者可用力咳嗽，利于排痰，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，對(duì)胸部術(shù)后的康復(fù)極為有利［8］。② 減少胸部胸外傷手術(shù)前的觀察時(shí)間，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間，為患者開(kāi)胸或剖腹探查提供確切的依據(jù)，減少不必要的開(kāi)胸和開(kāi)腹探查，改變了傳統(tǒng)單純胸腔閉式引流觀察漏氣、出血量再?zèng)Q定手術(shù)與否的模式，變消極被動(dòng)為主動(dòng)處理。③手術(shù)對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)影響小，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。VAST有以下局限性:①對(duì)麻醉的要求較高，常要求雙腔氣管插管，術(shù)側(cè)肺萎陷，對(duì)心臟儲(chǔ)備功能極差不能耐受單側(cè)肺通氣的患者不宜采用;②病變范圍廣時(shí)，內(nèi)鏡處理有一定局限;③雙腔氣管插管、腔內(nèi)縫合器、激光電刀或超聲刀等設(shè)備的費(fèi)用昂貴;④胸腔廣泛粘連時(shí)，胸腔鏡無(wú)法進(jìn)入;⑤ 術(shù)中如遇大出血或心臟損傷，嚴(yán)重的胸腹聯(lián)合傷，嚴(yán)重的肝脾破裂等多發(fā)傷，常因操作困難需要配合VAMT或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)。

任何技術(shù)的改進(jìn)和發(fā)展都要有一定的條件，均有一定適應(yīng)證［9］。目前，胸腺切除入路主要有以下6種:①經(jīng)胸骨正中切開(kāi);②經(jīng)胸骨正中切開(kāi)加頸橫切口;③經(jīng)頸切口;④經(jīng)胸腔鏡;⑤劍突下入路胸腔鏡輔助;⑥運(yùn)用“達(dá)芬奇”系統(tǒng)機(jī)器人輔助［10］。無(wú)論采用何種手術(shù)方法，術(shù)中完整切除胸腺及周?chē)窘M織、緩解及改善臨床癥狀是手術(shù)的目的。

目前，爭(zhēng)論最多的是應(yīng)用VATS治療MG。國(guó)外作者經(jīng)左側(cè)、右側(cè)胸腔鏡和雙側(cè)胸腔徑路進(jìn)行胸腺切除術(shù)，有的認(rèn)為VATS胸腺切除術(shù)適用于不伴有胸腺瘤或伴有Ⅰ期胸腺瘤的MG患者;其近期療效可以和正中開(kāi)胸和經(jīng)頸切除相似，隨訪23～48個(gè)月完全緩解率可達(dá)18.2% ～36.0%，明顯改善率可達(dá)87.9% ～96.0%，但遠(yuǎn)期療效和術(shù)后復(fù)發(fā)率尚待長(zhǎng)期隨訪［11］。

有文獻(xiàn)報(bào)道全胸骨劈開(kāi)徑路的胸腺擴(kuò)大切除術(shù)中胸腺切除率為85% ～95%，而VATS行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)中胸腺切除率為80% ～85%，兩者切除率相近［12］。也有文獻(xiàn)［13～16］報(bào)道:胸腔鏡胸腺切除的完全緩解率在14%～60%，與胸骨正中劈開(kāi)相比較差異無(wú)顯著性。有報(bào)道分析［17］，VATS手術(shù)與胸骨正中切口、頸部切口或胸骨正中及頸部切口組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明VATS手術(shù)效果可靠。為此，Lin等［18］將胸骨正中切口與VATS術(shù)式切除的胸腺及前縱隔組織進(jìn)行稱(chēng)重，發(fā)現(xiàn)兩者沒(méi)有顯著差異，據(jù)此認(rèn)為按照規(guī)范操作，VATS胸腺擴(kuò)大切除可以達(dá)到胸骨正中切口的切除范圍。但對(duì)于與周?chē)M織呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)的惡性胸腺瘤，術(shù)前CT檢查有助于評(píng)價(jià)浸潤(rùn)程度;如果術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)范圍廣泛，應(yīng)盡快中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，以爭(zhēng)取根治切除。

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡器械改進(jìn)和操作技術(shù)熟練，開(kāi)展腔鏡技術(shù)的機(jī)構(gòu)逐年增多［19，20］，VATS手術(shù)適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，某些過(guò)去只能剖胸完成的手術(shù)已逐漸被VATS所替代，手術(shù)的數(shù)量和種類(lèi)不斷增加。但同時(shí)我們也應(yīng)清楚的認(rèn)識(shí)到，這是嚴(yán)格選擇患者、明確手術(shù)適應(yīng)證以及熟練掌握常規(guī)手術(shù)和VATS的結(jié)果。只有繼續(xù)嚴(yán)格遵循這一原則，才能使VATS有更長(zhǎng)足的發(fā)展。

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