(中國(guó)人民解放軍455醫(yī)院，上海200052)

2011年1 ～10月，我們比觀察了性腺激素釋放激素(GnRH)拮抗劑(GnRHA)方案與GnRH激動(dòng)劑(GnRHa)長(zhǎng)方案在IVF-ET治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 不孕癥患者261例。年齡28～40歲?；颊叩穆殉矁?chǔ)備功能正常，即基礎(chǔ)FSH值≤15 m IU/mL，基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)≥4個(gè)，血基礎(chǔ)E2水平≤50 pg/mL，F(xiàn)SH/LH＜3.6。隨機(jī)分為A組131例和B組130例。

1.2 促排卵方案 兩組均行IVF-ET治療。A組:從月經(jīng)第3天起肌注果納芬或麗申寶150 IU/d，用藥第6天起每日陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育并測(cè)血雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)，據(jù)此調(diào)整促性腺激素(Gn)用量。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)13～14 mm、血 LH≥8 m IU/mL時(shí)，皮下注 GnRHA 0.25 mg。B組于治療前1個(gè)月經(jīng)周期的黃體中期肌注射 RnRHa 1.25 mg，注射14 d 后測(cè)血 E2、FSH、LH，如果降調(diào)節(jié)成功(子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm，E2＜50 pg/mL，LH＜5 m IU/mL)，給予果納芬或麗申寶150～225 IU/d，并根據(jù)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況調(diào)整Gn用量。兩組患者卵泡有1個(gè)直徑達(dá)到19 mm或2個(gè)直徑＞18 mm時(shí)，停止注射GnRHA或Gn，給予注射HCG 4 000～10 000 IU，34～36 h后在陰道超聲引導(dǎo)下取卵，行常規(guī)IVF或ICSI授精。取卵后第3天行胚胎移植，移植后給予黃體酮支持。胚胎移植2周后檢查血HCG，4周后陰道超聲檢查見(jiàn)有孕囊和胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組Gn用量及使用天數(shù)、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、可用胚胎率、移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率及多胎率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組受精率、卵裂率、可用胚胎率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率、多胎率分別為 89%、97%、81%、42.5%、3.1%、0.8%、17%，B 組分別為 91%、98%、83%、43.4%、2.6%、5.6%、19%，兩組 OHSS發(fā)生率相比，P 均 ＜0.05。兩組Gn使用時(shí)間、使用劑量、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組Gn使用時(shí)間、使用劑量、獲卵數(shù)、平均移植胚胎數(shù)比較(±s)

表1 兩組Gn使用時(shí)間、使用劑量、獲卵數(shù)、平均移植胚胎數(shù)比較(±s)

注:與 A 組相比，*P ＜0.05

組別 Gn使用時(shí)間(d)Gn用量(支)獲卵數(shù)(個(gè))移植胚胎數(shù)(個(gè))A組9.0 ±1.4 18 ±4.5 9.5 ±2.7 2.0 ±0.6 B 組 12.5 ±1.2* 28 ±3.8*10.1 ±2.2 2.0 ±0.3

3 討論

GnRHa長(zhǎng)方案需要在前次月經(jīng)周期的第21天開(kāi)始使用GnRHa降調(diào)節(jié)，一直到注射HCG為止，在月經(jīng)周期的第3～5天開(kāi)始注射Gn，整個(gè)過(guò)程需要2～3周的降調(diào)節(jié)。GnRHa長(zhǎng)方案用藥時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用較高，由于對(duì)垂體抑制作用過(guò)深而使Gn使用量大;而GnRHA方案無(wú)需前期降調(diào)節(jié)階段，月經(jīng)周期的第2～4天給予Gn，在促排的過(guò)程中當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)源性LH峰時(shí)開(kāi)始使用GnRHA，到注射HCG為止，節(jié)省了前期的降調(diào)節(jié)藥物和降調(diào)節(jié)時(shí)間，對(duì)垂體抑制作用淺，Gn用量小，治療花費(fèi)較低。

GnRHa長(zhǎng)方案中由于降調(diào)節(jié)對(duì)垂體產(chǎn)生過(guò)度抑制作用，卵巢缺乏足夠的內(nèi)源性Gn，且短期內(nèi)不能恢復(fù)，因此容易導(dǎo)致黃體功能不全，術(shù)后要較長(zhǎng)時(shí)間的黃體支持。而在GnRHA方案中，停藥后垂體性腺軸功能可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，黃體支持時(shí)間較短。由于GnRHa長(zhǎng)方案中早期用藥的激發(fā)作用，導(dǎo)致E2水平增高幅度大，OHSS發(fā)生率高，而GnRHA方案在卵泡生長(zhǎng)中晚期使用，不僅能有效地抑制提前出現(xiàn)的LH峰，且不會(huì)造成E2水平過(guò)高，故OHSS的發(fā)生率相對(duì)較低。與Ragni等［1］研究結(jié)果與之相符。

對(duì)于一些年齡較大(＞35歲)的患者，如果使用GnRHa長(zhǎng)方案，由于降調(diào)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，抑制自身促卵泡生長(zhǎng)激素的分泌，可能無(wú)法獲取成熟卵泡，或只有較少卵泡生長(zhǎng)，周期取消率增加。聞姬等［2］研究顯示，對(duì)于年齡＞35歲的患者，GnRHA方案組的優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率高于GnRHa長(zhǎng)方案組，表明該類患者更適合采用GnRHA方案。

對(duì)于GnRHA對(duì)于妊娠率的影響，國(guó)內(nèi)外學(xué)者得出不一致的結(jié)果。有學(xué)者［3，4］研究顯示，GnRH 對(duì)于IVF臨床妊娠率有所下降。但也有研究表明［5，6］，在 IVF/ICSI治療中，GnRHA 方案可獲得與傳統(tǒng)的GnRHa長(zhǎng)方案相當(dāng)?shù)呐R床效果。Check等［7］將GnRHa長(zhǎng)方案與GnRHA方案進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組的臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率和分娩率無(wú)顯著差異，認(rèn)為GnRHA方案的應(yīng)用不會(huì)導(dǎo)致臨床妊娠率降低。Tarlatzis等［8］對(duì) GnRHA在 IVF中的應(yīng)用進(jìn)行了較多文獻(xiàn)總結(jié)后認(rèn)為，與GnRHa方案相比，GnRHA方案的臨床妊娠率略有降低，但無(wú)顯著性差異。本研究的結(jié)果也顯示，兩組的臨床妊娠率無(wú)顯著性差異(分別為42.5%和43.4%)。

本研究結(jié)果顯示，A組獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、可用胚胎率、移植胚胎數(shù)及臨床妊娠率、流產(chǎn)率、多胎率與B組無(wú)明顯差異。而A組Gn用量、使用天數(shù)、OHSS發(fā)生率均少于B組，提示給予GnRHA也可有效地抑制LH早熟峰的發(fā)生，能獲得較好的臨床結(jié)局，而且可以減少用藥天數(shù)，與Shapiro［9］的研究結(jié)果一致。另外有研究認(rèn)為，對(duì)于多次行GnRHa長(zhǎng)方案治療效果不佳的患者，行GnRHA方案能獲得較理想的結(jié)局［10］。所以臨床上可考慮在卵巢儲(chǔ)備功能正常而行IVF-ET的患者中常規(guī)使用這一方案，以期獲得理想的臨床妊娠率，降低治療費(fèi)用，減輕患者痛苦。

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