(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南250031)

迄今為止，終止早期妊娠(早孕)的主要方法有器械性的負(fù)壓吸宮術(shù)和藥物性的米非斯酮配伍米索前列腺醇兩種方式，但這兩種方法尚存在各自的弊端或不足。2010年7月～2011年10月，我們采用米非司酮口服聯(lián)合微管吸胚術(shù)終止早孕100例，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 要求終止早孕的健康婦女200例，年齡19～37歲，既往月經(jīng)規(guī)律，周期28～32 d，停經(jīng)時間≤49 d，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測陽性，超聲檢查證實(shí)為宮內(nèi)妊娠;無米非司酮應(yīng)用禁忌證，肝、腎功能正常;無生殖道感染性疾病，無發(fā)熱。停經(jīng)40～49 d。將研究對象隨機(jī)分為藥械聯(lián)合組和負(fù)壓吸宮組，每組100例。

1.2 手術(shù)方法 藥械聯(lián)合組先口服米非司酮片25 mg/次，2次/d，連服3 d;服藥第2天上午來院行取胚術(shù)，選用微型吸管(外徑3.5 mm)，在腹部超聲診斷儀引導(dǎo)下僅以負(fù)壓吸取胚囊，不手術(shù)處理蛻膜;負(fù)壓吸宮組以不銹鋼吸管吸空，再用刮匙搔刮宮壁，按照傳統(tǒng)施術(shù)方法實(shí)施手術(shù)［1］。

1.3 效果觀察方法 術(shù)中觀察患者疼痛情況，疼痛評價標(biāo)準(zhǔn):0級為無腹痛，表情安靜;Ⅰ級為僅有下腹墜脹或輕微疼痛，能忍受，基本安靜，無痛苦表情;Ⅱ級為下腹疼痛明顯，有痛苦表情，無明顯軀體動作;Ⅲ級為腹痛劇烈，出現(xiàn)惡心、嘔吐，或有明顯軀體動作，或發(fā)生人流綜合征。宮腔吸(刮)組織計量:對吸(刮)出物漂洗，濾水后取組織物放入量杯計量體積。術(shù)后門診隨訪至復(fù)經(jīng)，依據(jù)受術(shù)者主訴記錄術(shù)后陰道流血時間、估計流血量。

流產(chǎn)效果評定標(biāo)準(zhǔn):①完全流產(chǎn):隨診過程中，未發(fā)生陰道流血過多或流血時間超過15 d，術(shù)后15 d行B超檢查無宮腔內(nèi)異常聲像，不需清宮處理;②不全流產(chǎn):隨診過程中，發(fā)生陰道流血過多，或流血時間超過15 d，且經(jīng)B超檢查提示宮腔內(nèi)有異常聲像，需清宮處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中疼痛評價和流產(chǎn)效果比較 藥械聯(lián)合組有1例不全流產(chǎn)，術(shù)后流血時間達(dá)15 d，經(jīng)B超檢查提示宮腔內(nèi)異常聲像，給予了清宮處理，病理學(xué)檢查證實(shí)為蛻膜殘留。見表1。

表1 兩組術(shù)中疼痛評價與流產(chǎn)效果比較(例)

2.2 兩組宮腔吸刮組織量、術(shù)后陰道流血時間與流血量比較 藥械聯(lián)合組術(shù)后流血量等同經(jīng)量78例、約為經(jīng)量2倍22例，負(fù)壓吸宮組分別為83例、17例;兩組流血量比較，P均＞0.05。兩組宮腔吸刮組織量、術(shù)后陰道流血時間比較，見表2。

表2 兩組宮腔吸刮組織量、術(shù)后陰道流血時間比較(±s)

表2 兩組宮腔吸刮組織量、術(shù)后陰道流血時間比較(±s)

注:與負(fù)壓吸宮組比較，*P＜0.05

組別 n 宮腔吸刮組織(mL) 術(shù)后流血時間(d)藥械聯(lián)合組 100 2.48 ±0.77*7.23 ±3.16負(fù)壓吸宮組100 12.11 ±4.23 5.51 ±2.10

3 討論

負(fù)壓吸宮術(shù)是一種簡捷、安全和有效的器械性終止早孕的方法，也是目前完全流產(chǎn)率最高的方法［1，2］。隨著吸宮術(shù)的廣泛開展，人們對其弊端和不足的認(rèn)識也趨于明確和一致，主要集中在負(fù)壓不良作用和器械性損傷上，包括宮腔內(nèi)容物經(jīng)輸卵管逆流腹腔、人流綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔內(nèi)感染、繼發(fā)不孕、過度吸刮損傷、子宮穿孔、宮頸內(nèi)口功能不全、宮頸宮腔粘連，以及再次妊娠時早產(chǎn)或自然流產(chǎn)率增高、胎盤粘連、殘留甚或植入等病理妊娠危險性增高等。因藥物流產(chǎn)無手術(shù)恐懼、流產(chǎn)過程痛苦少，一般不需宮腔手術(shù)［3，4］，且再次妊娠時妊娠期并發(fā)癥少［3，5］，患者可接受性高于負(fù)壓吸宮術(shù)。但研究發(fā)現(xiàn)［3，6～8］，藥物流產(chǎn)失敗率高達(dá) 10%左右，且流產(chǎn)后出血時間較長、出血量較多，存在因流產(chǎn)不全造成陰道大出血的危險。

目前，尚無采用藥械聯(lián)合流產(chǎn)術(shù)的臨床應(yīng)用。本研究的目的在于從流產(chǎn)原理上結(jié)合前述兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，最大限度地避免各自的弊端。首先，由于先口服米非司酮對孕激素受體、蛻膜、妊娠黃體產(chǎn)生生物化學(xué)作用，可最大限度地減少負(fù)壓吸刮的作用范圍，即將負(fù)壓吸刮限定在微型吸管取胚囊術(shù)的程度;且微管吸胚術(shù)采用超聲引導(dǎo)，使定位更加準(zhǔn)確;由此避免宮腔普遍吸刮給患者造成的疼痛，及其所引發(fā)的一系列不良反應(yīng)和并發(fā)癥。其次，微型吸管外徑3.5 mm，近于宮頸管解剖學(xué)管徑，擴(kuò)宮作用輕微，且只涉及吸取胚囊，故而手術(shù)疼痛刺激較負(fù)壓吸宮術(shù)組顯著減輕，宮腔吸取組織量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于負(fù)壓吸宮術(shù)組;并且，事先口服米非司酮，可對宮頸起到一定的擴(kuò)張作用，使本已微細(xì)的吸管更易進(jìn)入;從而避免對宮頸組織的損傷，減輕患者的痛苦感，使其易于接受。最后，吸取胚囊可驟然地消除或基本消除胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞及HCG對妊娠黃體的刺激和維持作用，促進(jìn)黃體功能的消退;可最大程度地增強(qiáng)米非司酮對孕激素受體、蛻膜、妊娠黃體的生物化學(xué)作用，促使蛻膜及殘余滋養(yǎng)細(xì)胞徹底脫落排出;從而大大降低了不全流產(chǎn)率，縮短了流產(chǎn)后出血時間，減少出血量。因此，我們認(rèn)為，藥械聯(lián)合終止早孕方法使手術(shù)作用與藥物作用相互補(bǔ)充和促進(jìn)，初步顯示了較好的臨床應(yīng)用前景。但本研究樣本數(shù)尚少，米非司酮尚沿用傳統(tǒng)的用藥方法和劑量，且隨訪時間尚短，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究探討。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:114-123.

［2］高慧莉，向茂.初孕兩種不同流產(chǎn)方式對再次妊娠的影響［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2004，4(5):264.

［3］裴開顏.人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀及技術(shù)進(jìn)展［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2001，6(10):344.

［4］王翠萍，劉瑩，邵文祺，等.藥物流產(chǎn)對再次妊娠各期影響的研究［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2000，9(1):18-21.

［5］姜民慧，翁梨駒，烏毓明，等.全國米非司酮在婦產(chǎn)科的應(yīng)用及其機(jī)理探討學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，35(5):265.

［6］經(jīng)小萍，翁梨駒，桑國衛(wèi)，等.兩種劑量國產(chǎn)米非司酮配伍前列腺素栓劑終止早孕的臨床觀察［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，1993，2(3):136-139.

［7］賀昌海，高爾生，陳俊康，等.米索前列醇和PG05配伍米非司酮終止早孕的臨床多中心隨機(jī)比較試驗(yàn)［J］.生殖與避孕，1994，14(1):41.

［8］劉立昌，于俊榮張鳳娥，等.早孕婦女六項(xiàng)生殖內(nèi)分泌激素的血漿水平［J］.生殖與避孕，1992，12(1):34.