(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營257034)

隨著人口老齡化及健康理念的增強，髖關節(jié)置換數(shù)量不斷增加，術后股骨假體周圍骨折(PFF)的發(fā)生率也顯著增加，且伴隨著很高的致殘率和病死率［1］。臨床上最為多見的PFF是Vancouver B型骨折，此型骨折也是臨床治療的難點［2］。2006年5月～2010年9月，我院共收治人工髖關節(jié)置換術后Vancouver B型PFF患者9例，均行手術治療，效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組PFF患者9例，男3例，女6例;年齡64～83歲，平均73.5歲;骨折位于左髖4例，右髖5例。其中8例為行走不穩(wěn)摔倒所致，1例在扭轉患側肢體時發(fā)生骨折。采用Vancouver分型，B1型5例、B2型3例、B3型1例。9例均為初次髖關節(jié)置換術后發(fā)生骨折，其中生物型股骨假體5例，骨水泥型股骨假體4例。

1.2 手術方法 Vancouver B1型骨折，假體穩(wěn)定，單純行骨折切開復位內固定。手術入路采用髖關節(jié)外側切口，分別采取鎖定鋼板結合鋼纜固定1例，鎖定鋼板結合鋼絲環(huán)扎固定2例，形狀記憶合金環(huán)抱器結合鋼絲環(huán)扎固定2例。其中2例骨折斷端有部分骨缺損，給予同種異體松質骨骨粒填塞植骨。Vancouver B2、B3型骨折，假體不穩(wěn)定，手術入路采用髖關節(jié)后外側切口，根據(jù)需要向股骨中、下段延伸，充分暴露骨折端。本組B2型骨折，生物型股骨加長柄翻修2例，采用鎖定鋼板結合鋼絲環(huán)扎固定，松質骨骨粒髓內打壓植骨;骨水泥型加長柄翻修1例，采用形狀記憶合金環(huán)抱器結合鋼絲環(huán)扎固定，松質骨骨粒髓內打壓植骨。B3型骨折，生物型加長柄翻修1例，并采用多股鋼絲捆扎異體皮質骨板并松質骨骨粒髓腔內打壓植骨。懷疑感染者，可進行術中組織冰凍切片分析確定。本組無感染病例。

1.3 術后康復及療效觀察方法 患者術后早期臥床休息，進行下肢關節(jié)康復訓練。6～8周后扶雙拐下地部分負重，X線攝片顯示骨折線消失或者近似消失證實骨折愈合后方可完全負重。采用Harris評分，從關節(jié)疼痛、活動度及畸形三個方面對手術前后患髖功能進行綜合評價。

2 結果

術后隨訪13～27個月，平均17個月。本組中8例達到骨折愈合標準，患肢恢復行走功能(1例B3型骨折患者需扶單拐行走)，未出現(xiàn)假體松動、感染等并發(fā)癥;術前髖關節(jié)Harris評分0分，術后Harris評分平均提高至76分。1例Vancouver B1型骨折術后8個月骨折未愈合，骨折斷端骨吸收，鎖定鋼板結合鋼絲環(huán)扎固定失效，假體松動，給予更換內固定，斷端髂骨植骨并行生物型股骨長柄假體翻修術后治愈。

3 討論

目前，PFF最常用的分型方法是Vancouver分型，該分型綜合了處理該類骨折必須考慮的三大要素:骨折位置、假體穩(wěn)定性及周圍骨干質量。Brady等［3］將B型骨折分為三型，即B1型(假體穩(wěn)定)、B2型(股骨質量可，假體松動)、B3型(股骨有嚴重的骨量丟失并假體松動)。根據(jù)骨折的Vancouver分型及假體的穩(wěn)定性決定臨床治療方式己成共識［4，5］。Lindahl等［6］報道，B1 型骨折治療失敗率高于B2、B3型骨折(高達30% ～75%)。本組1例B1型骨折未愈合，再次行股骨假體翻修術后治愈，仔細分析原因，考慮為分型診斷錯誤所致。

B1型骨折，假體穩(wěn)定，單純行切開復位內固定是有效的治療方法?？刹捎面i定鋼板或形狀記憶合金環(huán)抱器結合鋼絲環(huán)扎固定治療，效果優(yōu)于單獨應用一種內固定。鎖定鋼板結合鋼絲固定，骨折遠端雙層皮質骨螺釘固定，近端假體周圍骨質通過單皮質鎖定螺釘固定后再用鋼絲加強固定。形狀記憶環(huán)抱器根據(jù)長度、寬度、鋸齒臂數(shù)目有不同的規(guī)格，適用于不同的骨折部位。其優(yōu)點為彈性模量低，應力遮擋小，有利于骨痂的生長;對髓腔和骨膜血供干擾小;持續(xù)收縮固定可靠，結合鋼絲環(huán)扎可消除斷端間剪力和扭轉力，臨床使用取得了滿意的效果。

B2型骨折出現(xiàn)假體松動，必須翻修。術中應仔細取出舊假體和骨水泥，盡可能保留骨量，并盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定。應用鎖定鋼板和(或)異體皮質骨板結合鋼絲捆扎固定。假體長度對于遠端髓腔的穩(wěn)定性至關重要，遠端應跨過骨折線超過2倍股骨直徑以避免應力集中。股骨生物型長柄遠端固定型假體具有穩(wěn)定遠端髓腔和固定骨折的作用，翻修的并發(fā)癥較骨水泥型少，是目前行B2型骨折翻修術的首選［7］。但對于局部骨量下降如高齡老人、嚴重骨質疏松者須選用骨水泥型假體。骨水泥型假體可獲得即時固定，使骨折塊黏附于假體周圍，固定較生物型相對可靠。用骨水泥前須使骨折達到解剖復位，以避免骨水泥滲入骨折線影響骨折愈合。骨折類型不復雜的骨水泥型假體在骨水泥并不能全部取出時，翻修可再選用骨水泥型假體［8］。

B3型骨折，假體松動伴有嚴重骨缺損。除了翻修，還要充分考慮對假體周圍骨缺損的處理。缺損范圍較小時，可以行同種異體松質骨骨粒髓內打壓植骨，既增加了骨量，也進一步穩(wěn)定了假體。嚴重的骨缺損，缺損范圍較大時，應考慮行缺損區(qū)結構性植骨。同種異體皮質骨板能起到生物型鋼板的作用，可以填充骨缺損，恢復股骨完整性，其彈性模量及強度與宿主骨接近，應力遮擋小，并且異體骨含有促進骨折愈合的生長因子，免疫反應小，能促進骨折愈合，增加骨量及強度，治療結果滿意［9］。異體皮質骨板可以在術中根據(jù)股骨的形態(tài)切割、打磨使其貼合更緊密，植入后4～6個月其強度降低，但此時骨折己基本愈合。其缺點是剝離較廣泛，理論上要影響骨的血供，但臨床上并沒有發(fā)現(xiàn)骨愈合明顯延遲［10］。單側或雙側異體皮質骨板多股捆綁帶環(huán)扎，或者與鋼板聯(lián)合使用固定，既可保障骨折初期穩(wěn)定性，達到一定的機械強度，又可防止異體皮質骨骨折。目前，采用生物型長柄假體結合同種異體皮質骨板、髓內打壓植骨是目前常用的方法。

綜上所述，正確掌握PFF治療原則，尤其是Vancouver B型股骨假體周圍骨折的分型，準確判斷股骨假體穩(wěn)定性并選擇適當?shù)膬裙潭ɑ蚍奘中g，是獲得可靠治療效果的保證。

［1］Leonardsson O，Rogmark C，Karrholm J，etal.Outcome after primary and secondary replacement for subcapital fracture of the hip in 10 264 patients［J］.JBone Joint Surg(Br)，2009，91(5):595-600.

［2］Lindahl H，Garellick G，Regnér H，et al.Three hundred and twenty one periprosthetic femoral fractures［J］.JBone Joint Surg(Am)，2006，88(6):1215-1222.

［3］Brady OH，Garbuz DS，MasriBA，etal.The reliability and validity of the Vancouver classification of femoral fractures after hip replacement［J］.JArthrop，2000，15(1):59-62.

［4］Hou Z，Moore B，Bowen TR，et al.Treatment of interprosthetic fractures of the femur［J］.JTrauma，2011，71(6):1715-1719.

［5］Zuurmond RG，Pilot P，Verburg AD.Retrograde bridging nailing of periprosthetic femoral fractures［J］.Injury，2007，15(2):597-603.

［6］Lindahl H，Malchau H，Oden A，etal.Risk factors for failure after treatment of a periprosthetic fracture of the femur［J］.JBone Joint Surg(B)，2006，88(1):36-38.

［7］Springer BD，Berry DJ，Lewallen DG.Treatment of periprosthetic femoral fracture following total hip arthroplasty with femoral component revision［J］.JBone Joint Surg(Am)，2003，85(11):2156-2162.

［8］Ko PS，Lam Jj，Tio MK，et al.Distal fixation with Wagner revision stem in treating Vancouver type B2 periprosthetic femur fractures in geriatric patients［J］.JArthrop，2003，18(4):446.

［9］Haddad FS，Duncan CP，Berry DJ，et al.Periprosthetic femoral fractures around well-fixed implants:Use cortical onlay allografts with or without a plate［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(6):945.

［10］Wilson D，F(xiàn)rei H，Masri BA，et al.A biomechanical study comparing cortical onlay allograft struts and plates in the treatment of periprosthetic femoral fractures［J］.Clin Biom，2005，20(1):70-76.