李龍?bào)J 安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院（阜陽(yáng)236004）

痛經(jīng)為婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病。以婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)小腹疼痛或痛引腰骶，甚則劇痛而昏厥。原發(fā)性痛經(jīng)多指生殖器官無(wú)明顯病變者，故又稱功能性痛經(jīng)，主要發(fā)生群體為青春期少女和未婚或未孕的年輕婦女[1]。其發(fā)病率占痛經(jīng)的50%，其中10%痛經(jīng)嚴(yán)重[2]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)、經(jīng)行腹痛”范疇。筆者就其病因病機(jī)及辨證論治探討如下，僅供同道參考。

1 病因病機(jī) 原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生是病邪侵犯機(jī)體，造成臟腑經(jīng)絡(luò)的功能失常，打破了陰陽(yáng)、氣血的相對(duì)平衡，造成沖任、胞脈、氣血運(yùn)行不暢，胞宮經(jīng)血流通受阻的病理變化過(guò)程[3]。本病的因機(jī)雖歧，但不越寒熱虛為患。如經(jīng)期冒雨感寒，涉水游泳，飲食生冷，或夏季使用空調(diào)降溫過(guò)低，或早春晚秋衣著單薄，以致寒邪客于沖任胞宮，阻滯氣血，不通則痛。宋代《婦人良方大全》謂：“婦人經(jīng)來(lái)腹痛，由風(fēng)冷客于胞絡(luò)沖任”。明·張景岳說(shuō)：“若寒凝于經(jīng)，或因外寒所逆，或素日不慎寒涼，以致凝結(jié)不行，則留聚為痛”。現(xiàn)代青春期女性多為獨(dú)生女，她們?cè)谏钇鹁由贤б馊涡裕群貌还?jié)，喜食辛辣厚味及煎炸燒烤之品，久則邪熱蘊(yùn)經(jīng)，胞宮熱郁，沖任失和，進(jìn)而傷及血脈，血熱互結(jié)不解，郁久為瘀，經(jīng)血下行受阻，遂發(fā)痛經(jīng)。誠(chéng)如《傅青主女科》所云：“婦人有經(jīng)前腹痛數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來(lái)多是紫黑塊，人以為寒極而然也，誰(shuí)知是熱極而火不化乎！”腎主藏精，為沖任之本，天癸之源?！杜平?jīng)綸》曰：“月水全賴腎水施化”。傅青主亦云：“經(jīng)水出諸腎”。只有腎氣充實(shí)，任通沖盛，胞宮經(jīng)血才能按時(shí)滿溢，《婦人良方大全》云：“腎氣全盛，沖任流通”。腎氣不充，運(yùn)血無(wú)力，血行瘀滯，則胞宮經(jīng)行失暢，清·王清任云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)力，必停留而瘀”。腎為水火之宅，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，腎之陰陽(yáng)能調(diào)節(jié)全身各臟腑陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)平衡，使機(jī)體無(wú)寒熱之偏，若腎之陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)虛則寒，陰虛則熱，寒則血脈凝滯，熱則血黏稠瘀，致經(jīng)行不暢。若稟賦不足，或后天多病體弱，氣血暗耗，經(jīng)血不盈，脈道澀滯乃至瘀血，正如《讀醫(yī)隨筆》所云：“凡人氣血猶源泉也，盛而流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無(wú)有不滯者”。宋·齊仲甫《女科百問(wèn)》說(shuō)“血?dú)馐?，陰?yáng)和，則形體適本?；蛲馓澬l(wèi)氣之充養(yǎng)，內(nèi)乏營(yíng)血之灌溉，血?dú)獠蛔悖?jīng)候欲行，身體先痛也”?？梢?jiàn)本病的病機(jī)為實(shí)虛兩端，寒凝、熱郁為實(shí)，腎及陰陽(yáng)氣血不足為虛，因虛者常是虛實(shí)互見(jiàn)，本虛標(biāo)實(shí)。僅就臨證所見(jiàn)，寒邪致病最多，熱邪次之。

2 辨證論治 臨床根據(jù)本病的病因病機(jī)特點(diǎn)之不同，常見(jiàn)的證型證治如下。

2.1 寒凝血瘀 經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛拒按，遇寒加重，得熱痛減，月經(jīng)量少，經(jīng)色黯或挾有血塊，惡寒怕涼，或大便不實(shí)，舌淡黯或舌邊紫暗苔薄白，脈沉緊或弦緊。證屬寒邪凝滯，胞宮血瘀?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之”。治當(dāng)溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。方用《濟(jì)陰綱目》牛膝散加減。藥用：懷牛膝、延胡索、桃仁、木香、烏藥、當(dāng)歸、肉桂、干姜、赤芍、炙甘草等。如經(jīng)來(lái)腹痛較劇烈，伴肢冷體縮，面色蒼白，甚則昏厥，必見(jiàn)肉樣組織排出后，腹痛始輕。婦科檢查診斷為“膜樣痛經(jīng)”。此乃寒凝血瘀之重證，加吳茱萸、制附子增強(qiáng)溫散之力，同時(shí)加懷牛膝、蘇木、桃仁引血下行，化瘀消膜。腹脹明顯者加枳殼、小茴香、烏藥。若經(jīng)色黯紅血塊多，經(jīng)行不暢，塊下痛減加三棱、莪術(shù)、蒲黃等。

2.2 熱郁血瘀 經(jīng)來(lái)腹痛，小腹灼熱拒按，月經(jīng)先期而至，經(jīng)量較多，經(jīng)期延長(zhǎng)，色紅質(zhì)稠，或紫黑血塊，平素性情急躁，心煩易怒，尿黃便干，舌質(zhì)紅有瘀點(diǎn)，苔黃，脈弦數(shù)或弦滑。此屬?zèng)_任熱郁，胞宮血瘀。治宜清熱解郁，化瘀通經(jīng)。方選《景岳全書(shū)》化肝煎加味。藥用：陳皮、青皮、梔子、丹皮、赤芍、澤瀉、象貝母、香附、丹參、益母草、甘草等。伴脅痛口苦，口渴欲飲者加川楝子、郁金、生地黃。失眠少寐，面紅目赤者加朱茯神、夏枯草、黃連。

2.3 腎虛 經(jīng)期或經(jīng)后小腹綿痛，時(shí)作時(shí)止，月經(jīng)量少質(zhì)稀薄，經(jīng)色暗淡，頭暈耳鳴，膝軟肢弱，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)黯紅苔薄白，脈沉細(xì)。治宜補(bǔ)益腎氣，調(diào)經(jīng)止痛。方選大補(bǔ)元煎化裁：藥用：黨參、熟地黃、山藥、當(dāng)歸、川芎、益母草、枸杞子、杜仲、懷牛膝、炙甘草等。若月經(jīng)特少，甚則點(diǎn)滴而凈者，加鹿角膠、阿膠、熟地黃以填補(bǔ)精血；伴腰骶酸痛者加狗脊、桑寄生、續(xù)斷以補(bǔ)腎壯腰。偏陽(yáng)虛者，平素多畏寒怕冷，腰膝酸涼，夜尿增多，性欲減退，顏面虛浮無(wú)華，眼瞼周圍色黯，舌質(zhì)淡胖邊有齒印，苔薄白或白潤(rùn)，脈沉細(xì)或細(xì)微。治宜溫腎助陽(yáng)，選用金匱腎氣丸化裁。肉桂、制附子、熟地黃、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、艾葉、仙靈脾、菟絲子、益智仁、鹿茸等。偏陰虛者，見(jiàn)經(jīng)后或經(jīng)期面頰烘熱，消瘦盜汗，健忘耳鳴，睡眠欠佳，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。治宜益腎滋陰，用兩地湯加減。生地黃、地骨皮、山藥、赤芍、白芍、玄參、當(dāng)歸、麥門冬、枸杞子、龜版膠、丹參等。

2.4 氣血虧虛 經(jīng)期或經(jīng)后小腹綿綿作痛，或經(jīng)來(lái)小腹不適，喜揉按，會(huì)陰有空墜感，勞則加重，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，面色萎黃，氣短懶言，倦怠乏力，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弱。證屬氣血不足，胞宮虛瘀。治當(dāng)補(bǔ)益氣血，化瘀止痛。方選八珍湯加味：當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、阿膠、雞血藤、艾葉等。若伴納谷不馨，飲食乏味者加砂仁、神曲。平時(shí)易感冒，動(dòng)則汗出，加黃芪、煅牡蠣、防風(fēng)。

3 典型病例 張某，女，16歲。2007年8月12日初診。主訴經(jīng)行腹痛半年余。昨天經(jīng)來(lái)時(shí)腹痛加重而來(lái)診。診見(jiàn)：經(jīng)期小腹冷痛，經(jīng)色紫黯有血塊，經(jīng)行不暢，經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓6～8日始凈，痛劇時(shí)面色蒼白，干嘔欲吐，不能進(jìn)食，舌質(zhì)淡黯苔薄白稍膩，舌底脈絡(luò)暗紫，脈沉弦。證屬寒客沖任，胞宮瘀阻。治宜溫經(jīng)散寒，化瘀止痛，佐和胃降逆。牛膝散加減，處方：懷牛膝30g，延胡索、當(dāng)歸各15g，赤芍12g，木香、川芎、肉桂、吳茱萸、炮干姜各6g，炙甘草3g，砂仁、香附、姜半夏各10g。水煎服，1d1劑，囑服3劑。藥后腹痛大減，血塊頓失。守方繼服2劑后腹痛緩解，納食正常，余癥悉失。囑下次月經(jīng)來(lái)前再服7劑。9月15日復(fù)診。月經(jīng)已凈，經(jīng)來(lái)小腹隱痛，無(wú)血塊，經(jīng)色紅潤(rùn)，經(jīng)期5天，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦略緩。囑服益母草沖劑善后調(diào)理半月余。隨訪月經(jīng)4個(gè)周期無(wú)復(fù)發(fā)。

4 討 論 女性的經(jīng)孕產(chǎn)乳與氣血關(guān)系密切，月經(jīng)為氣血所化。正如《圣濟(jì)總錄》所云：“婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事”。月經(jīng)周期性、規(guī)律性來(lái)臨無(wú)恙，是胞脈沖任氣血和諧的結(jié)果，反之，若胞脈沖任氣血運(yùn)行乖逆，極易引起氣血瘀滯，“不通則痛”或胞宮血少行澀“不榮則痛”的病機(jī)變化[4]。無(wú)論外邪或內(nèi)傷等因素只有影響到胞宮、沖任二脈的功能，同時(shí)波及氣血，引起氣血的運(yùn)行異常，才是引發(fā)痛經(jīng)之關(guān)鍵。可見(jiàn)痛經(jīng)的本質(zhì)在血，而關(guān)鍵則是氣[5]。生理上氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，血行則氣暢，病理時(shí)氣滯則易引起血行遲滯而致血瘀，血瘀則易阻礙氣機(jī)以致氣滯，氣滯與血瘀互為因果，兩者常孰清孰重的貫穿痛經(jīng)的全過(guò)程。故在辨證施治予散寒、清熱、補(bǔ)虛之同時(shí)，勿忘調(diào)理氣血，此是治療痛經(jīng)不可缺少的重要一環(huán)，臨床上偏氣滯者脹甚于痛，常連及胸脅雙乳，寒證加小茴香、烏藥、香附、枳殼等；熱證佐川楝子、青木香、香櫞皮、佛手等；偏血瘀者痛甚于脹，經(jīng)血塊多，塊下痛減，根據(jù)證之偏寒偏熱不同，可選加當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹皮、丹參、延胡索、益母草、懷牛膝、桃仁、紅花等；血瘀重癥宜逐瘀活血，使用時(shí)要有的放矢，中病即止，酌情加入三棱、莪術(shù)、蒲黃、五靈脂等。遣方用藥，要以平淡和為貴，慎用破血猛品如水蛭、虻蟲(chóng)、?蟲(chóng)、蜈蚣、全蝎等，恐其辛烈走竄，暗耗經(jīng)血；乳香、沒(méi)藥雖為化瘀通經(jīng)，活血止痛之佳品，但藥味惡濁，易傷脾胃，且痛經(jīng)甚者多伴惡心，如用之藥后增吐，反失其效。女人“以血為本，陰常不足”，經(jīng)期又多失血，用藥絕不可一味辛烈香燥，須防有耗傷氣血或助火傷陰之虞，同樣苦寒重劑也宜審慎投用，以防清涼太過(guò)，遏傷陽(yáng)氣，反致氣血凝滯。若非寒熱重證，慎用大辛大熱，大苦大寒之品。辨證遣方要時(shí)刻注重補(bǔ)益腎氣，顧護(hù)精血，用藥講究溫不傷陰，涼不遏陽(yáng)，補(bǔ)中寓通，通中兼補(bǔ)，裨氣機(jī)流暢，血無(wú)瘀滯，胞宮、沖任氣血和諧，痛經(jīng)休矣?？傊R證時(shí)要醫(yī)法圓通，行氣、活血、化瘀雖為同用，但要主次分明，經(jīng)緯有度，用藥雖寒熱有異，但要各有側(cè)重。

此外本病還受精神、神經(jīng)因素影響[6]。痛經(jīng)治愈后，如因飲食、生活或情志上調(diào)攝不慎，仍會(huì)再發(fā)，故保持精神愉快，消除經(jīng)前恐懼心理，經(jīng)期注意休息，避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，盡量少食辛辣寒涼刺激之品，注意保暖，避免受涼[7]。

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