孫 靜，宋靜華，姜 楠

(1天津醫(yī)科大學，天津300071;2天津胸科醫(yī)院)

心臟瓣膜置換手術(shù)是在全麻低溫體外循環(huán)下進行的手術(shù)。術(shù)后患者需要機械通氣輔助呼吸以保障組織的氧供，維持呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能的穩(wěn)定。心臟瓣膜置換術(shù)后部分患者需要延長機械通氣時間。對于機械通氣時間延長(PMV)缺乏文字上的精確定義和共識，在不同的心臟手術(shù)后PMV的發(fā)生率也有所不同［1］，同時對于其危險因素也缺乏共同的認識［2］。當機械通氣時間＞48 h，患者出現(xiàn)并發(fā)癥，如呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率明顯增加。部分患者甚至可能長期需要機械通氣輔助呼吸［3］。多數(shù)研究者將PMV的時間截點定義為機械通氣時間＞48 h，而且觀察的多是冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)后的患者［4，5］。因此在本文中將PMV定義為機械通氣時間≥48 h，并對瓣膜置換術(shù)后的患者PMV的危險因素進行觀察和分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2011年8月在我院心外科行瓣膜置換手術(shù)的患者518例，其中男259例，年齡(54.54±10.74)歲，女259例，年齡(55.00±9.72)歲，手術(shù)后機械通氣時間≥48 h的患者72例，發(fā)生率13.9%。其中單瓣手術(shù)者331例(63.9%)，雙瓣手術(shù)者153例(29.5%)，三瓣手術(shù)者34例(6.6%)，使用主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)支持的患者5例(0.96%)，同期行冠狀動脈旁路移植手術(shù)(CABG)的患者92例(17.8%)，二次開胸探查的患者28例(5.4%)。根據(jù)患者是否于術(shù)后48 h內(nèi)拔除氣管插管，將患者分為機械通氣時間＜48 h小時組和機械通氣時間≥48 h組。手術(shù)后再次氣管插管或氣管切開的患者，根據(jù)患者實際的機械通氣時間按上述方法分組。

1.2 分析方法 根據(jù)國內(nèi)外的相關(guān)文獻［6］，記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病史、心功能分級、術(shù)前血漿BNP水平、肌酐水平、白蛋白水平、紅細胞沉降率、超聲心動圖顯示的左室舒末徑、射血分數(shù)、肺動脈收縮壓、是否同期行CABG術(shù)、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、置換瓣膜的數(shù)量、是否應(yīng)用IABP支持、手術(shù)后血管活性藥物的應(yīng)用及劑量以及是否行二次開胸探查術(shù)等，對患者的資料進行分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，單因素分析中計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，單因素分析中P＜0.05的因素進入二元逐步Logistic回歸分析，以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

手術(shù)后機械通氣時間≥48 h的患者72例，發(fā)生率13.9%。對術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后可能影響機械通氣時間的相關(guān)因素進行分析。單因素分析結(jié)果表明:患者的年齡(P=0.003)、心功能分級(P=0.007)、術(shù)前血漿BNP水平(P=0.028)、射血分數(shù)(P=0.003)、肺動脈收縮壓(P=0.005)、同期行CABG手術(shù)(P＜0.001)、IABP支持(P=0.023)、體外循環(huán)時間(P＜0.001)、主動脈阻斷時間(P=0.001)、置換瓣膜的數(shù)量(P=0.039)、術(shù)后使用多巴胺≥10 μg/(kg·min) (P＜0.001)以及術(shù)后使用腎上腺素(P＜0.001)與瓣膜置換術(shù)后機械通氣時間延長相關(guān)，單因素分析中P＜0.05的因素進入二元逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患者的心功能分級(OR=3.709)、肺動脈收縮壓(OR=1.051)和術(shù)后使用多巴胺≥10 μg/ (kg·min)(OR=10.586)與術(shù)后機械通氣時間延長獨立相關(guān)(P＜0.05或P＜0.01)。

3 討論

在本研究中，手術(shù)后機械通氣時間≥48 h的患者72例，發(fā)生率為13.9%。心臟術(shù)后48 h，低氧是不能脫離呼吸機的主要原因［3］。術(shù)后低氧可能的原因:心臟直視手術(shù)后炎癥瀑布［2，3］，細胞因子的釋放導(dǎo)致急性肺損傷、微型肺不張;手術(shù)后應(yīng)用血管擴張劑，如硝普鈉，增加了肺通氣—血流的不協(xié)調(diào)，進一步加重了術(shù)后低氧。

患者心功能低下，術(shù)后出現(xiàn)PMV的風險增加2倍以上［1］?；颊叩淖笮墓δ懿蝗珜τ跈C械通氣時間的影響是多層面的:高齡、嚴重的瓣膜病、伴有肺動脈高壓、經(jīng)歷術(shù)后持續(xù)的低心排等。心功能不全的患者在經(jīng)歷長時間的體外循環(huán)和手術(shù)以后，加重了原有的心功能不全，而由于心室功能不全而氧合不良的患者出現(xiàn)氧合進一步惡化［1］。而體外循環(huán)是一種非生理性的循環(huán)狀況，影響周圍組織灌注，尤其體外循環(huán)時間長的時候，使血細胞的創(chuàng)傷加劇，并導(dǎo)致異常的毛細血管滲漏，使患者的組織缺氧，出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。這些患者嚴重時甚至可以發(fā)生心源性肺水腫。而低氧減少冠狀動脈的血流和心排量，增加血壓和體循環(huán)血管阻力，增加病死率［7］。所以對這些患者的治療必須維持足夠的血氧飽和度，機械通氣治療能提高患者氧分壓，減低呼吸功和全身的耗氧量，可以明顯降低心功能不全患者的后負荷，從而改善患者心臟功能，維持血流動力學的穩(wěn)定，所以機械通氣可以用于治療心功能不全，降低患者的病死率，改善預(yù)后［7］。因此，患者的心功能分級是術(shù)后機械通氣時間延長的獨立危險因素。

肺動脈高壓是瓣膜置換術(shù)后影響患者預(yù)后的重要因素［8］，合并肺動脈高壓的患者由于肺充血、肺血管病變、有效肺血管床減少和肺順應(yīng)性減低，使術(shù)后肺部合并癥增多，病情惡化。瓣膜病合并肺動脈高壓的患者，尤其是二尖瓣狹窄的患者，在瓣膜置換術(shù)后，隨著肺動脈壓力的下降，肺泡的生理死腔增加，需要增加分鐘通氣量維持正常的 PaCO2水平［9］。患者術(shù)后因疼痛、缺氧、交感神經(jīng)興奮、心功能下降等因素的影響，可能引起肺血管阻力增加而加重肺動脈高壓。因此瓣膜置換術(shù)后充分供氧、鎮(zhèn)靜、止痛，減少不必要的刺激，延長呼吸機輔助的時間并給與持續(xù)正壓通氣，適當?shù)倪^度通氣，使患者的PaCO2維持在35 mmHg，PaO280～100 mmHg，避免呼吸性酸中毒和肺泡缺氧誘發(fā)的肺血管痙攣［10］。因此，肺動脈收縮壓增高與機械通氣時間延長顯著相關(guān)。

瓣膜置換術(shù)后的患者通常需要血管活性藥物的支持，但是當術(shù)后患者使用多巴胺的劑量≥10 μg/ (kg·min)時，說明患者的血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定?；颊叩难鲃恿W不穩(wěn)定時不應(yīng)脫離呼吸機，這些患者需要更長時間的機械通氣輔助呼吸，直至血流動力學穩(wěn)定才能脫離呼吸機。機械通氣不僅是對于呼吸系統(tǒng)的支持，也是對于循環(huán)系統(tǒng)的支持，機械通氣已經(jīng)用于急性心衰的治療(Ⅱa級推薦)［7］。Frazier［11］認為血流動力學不穩(wěn)定的患者應(yīng)延長機械通氣的時間，需要延遲撤離呼吸機，可增強對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的支持。這與本文的觀點一致。在本研究中，只記錄了血管活性藥物的使用種類、用藥劑量，沒有記錄血管活性藥物的使用時間中位數(shù)，這是本研究的局限性之一。

綜上所述，行心臟手術(shù)的患者經(jīng)常合并多種伴發(fā)疾病，區(qū)分哪些患者可能出現(xiàn)PMV，積極地尋找其預(yù)測因素，并事先采取措施，對危險因素加以控制，可以減少風險，改善患者的預(yù)后。瓣膜置換術(shù)后PMV的原因很多，其中患者的心功能分級、肺動脈收縮壓、術(shù)后使用多巴胺≥10 μg/(kg·min)與患者機械通氣時間延長獨立相關(guān)，是術(shù)后機械通氣時間延長的預(yù)測因素。

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