樊紀(jì)丹，安 君，王 巍，伏 鵬，何鳳璞

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州225001)

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVGE)治療DeBakeyⅢ型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(TAD)目前已廣泛應(yīng)用于臨床。2010年3月 ～2011年 8月我院成功行EVGE治療TAD患者17例?，F(xiàn)將處理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料:本組5例TAD患者均為男性，年齡36～59歲、平均48.3歲，病程6 h～3 d，均有明確高血壓病史，且血壓控制不良。臨床表現(xiàn)均較典型，主要表現(xiàn)為突發(fā)胸腹部撕裂樣疼痛，合并胃腸道功能異常1例、胸悶1例。5例均行胸部增強(qiáng)CT掃描確診，夾層破口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端1.2～2.6 cm、平均2.1 cm，夾層腹段均存在不同程度多發(fā)假腔。

治療方法:患者仰臥，心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。4例全麻，1例局麻，右股動(dòng)脈處切開皮膚、皮下組織，游離右股動(dòng)脈約4 cm，近、遠(yuǎn)端套阻斷帶，右股動(dòng)脈穿刺，置入鞘管，肝素化1 mg/kg靜注，置入7 F超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)入造影導(dǎo)管進(jìn)行造影，造影判斷導(dǎo)絲位于假腔，調(diào)整數(shù)次導(dǎo)絲位置仍無(wú)法進(jìn)入真腔，決定放99棄遠(yuǎn)端反復(fù)調(diào)整。

2例采用導(dǎo)絲近端漂下法，經(jīng)左橈動(dòng)脈插入260 cm泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入主動(dòng)脈，沿夾層真腔向遠(yuǎn)端漂下，再?gòu)墓蓜?dòng)脈切口引出，沿此導(dǎo)絲導(dǎo)入端側(cè)孔導(dǎo)管至夾層近端，造影確認(rèn)進(jìn)入真腔，主動(dòng)脈破口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口處遠(yuǎn)端。測(cè)量夾層處主動(dòng)脈直徑，選擇對(duì)應(yīng)型號(hào)北京裕恒佳覆層支架，更換標(biāo)記導(dǎo)管，左鎖骨下動(dòng)脈前后緣標(biāo)記，手術(shù)床固定，退出標(biāo)記導(dǎo)管和超滑導(dǎo)絲，置換入超硬導(dǎo)絲，橫行切開股動(dòng)脈約0.8 cm，置入支架系統(tǒng)，在DSA引導(dǎo)下達(dá)靶區(qū)，Mark標(biāo)志準(zhǔn)確定位，收縮壓降至80 mmHg，固定支架系統(tǒng)中心桿，釋放支架，順利完成置入。

3例采用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路，同法切開對(duì)側(cè)股動(dòng)脈處皮膚、皮下組織，顯露對(duì)側(cè)股動(dòng)脈。穿刺置入鞘管，造影顯示導(dǎo)管進(jìn)入真腔，其余步驟同上。

結(jié)果:5例均成功完成腹膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～110 min、平均78 min，平均失血量約30 mL。釋放支架后即行主動(dòng)脈造影證實(shí)假腔完全封閉，無(wú)內(nèi)漏，4例弓部3支大血管顯影清晰、通暢，1例封閉左鎖骨下動(dòng)脈。4例患者術(shù)后恢復(fù)良好，1例出現(xiàn)輕度背部疼痛，逐漸自行緩解，未出現(xiàn)肺部感染、栓塞、截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。出院前復(fù)查胸片示支架位置良好。隨訪2～13個(gè)月情況良好。

討論:對(duì)于DeBakeyⅢ型TAD來(lái)說(shuō)，EVGE具有顯著優(yōu)點(diǎn)，不僅創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，而且成功率高、療效確切?；謴?fù)夾層遠(yuǎn)端真腔供血是手術(shù)治療TAD的基本原則之一。故EVGE術(shù)中，在明確TAD真假腔的前提下，將導(dǎo)絲及移植物置入真腔，是手術(shù)成功的重要前提。然而，當(dāng)夾層合并多發(fā)假腔或者累及髂股動(dòng)脈時(shí)，從髂或股動(dòng)脈穿刺導(dǎo)絲很有可能直接進(jìn)入假腔，且很難調(diào)整入真腔，造成手術(shù)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行。此時(shí)若從遠(yuǎn)端反復(fù)多次調(diào)整導(dǎo)絲，有可能損傷主動(dòng)脈內(nèi)膜，進(jìn)一步可致主動(dòng)脈穿孔、破裂，造成災(zāi)難性后果。

我們認(rèn)為導(dǎo)絲近端漂下法是判斷真假腔及將導(dǎo)絲準(zhǔn)確送入真腔的一種準(zhǔn)確而又方便的方法，且該方法的另一優(yōu)點(diǎn)是可使用肱股導(dǎo)絲牽引技術(shù)，牽引移植物進(jìn)入降主動(dòng)脈，而不必再交換超硬導(dǎo)絲。同時(shí)我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，如果從一側(cè)股動(dòng)脈置入導(dǎo)絲，直接進(jìn)入假腔，且反復(fù)多次調(diào)整無(wú)效，很可能夾層破口與一側(cè)股動(dòng)脈形成特定位置關(guān)系，且存在較大對(duì)應(yīng)角度。此時(shí)若從另一側(cè)股動(dòng)脈置入導(dǎo)絲，則能夠打破這種特定的位置關(guān)系，往往能夠順利進(jìn)入真腔。

因此我們認(rèn)為，在確認(rèn)真假腔的前提下，當(dāng)導(dǎo)絲經(jīng)數(shù)次嘗試不能進(jìn)入真腔時(shí)，應(yīng)避免從遠(yuǎn)端盲目、反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲位置，我們可采用導(dǎo)絲近端漂下法或?qū)?cè)股動(dòng)脈入路將導(dǎo)絲送入真腔。至于具體方案的選擇，應(yīng)根據(jù)真假腔與裂口的對(duì)應(yīng)位置、內(nèi)膜游離相的具體形態(tài)等多方面因素綜合判斷。