陳汝杰，楊文斌，陳 尋，陳開南，黃李英

(廣東省徐聞縣第二人民醫(yī)院，廣東徐聞524100)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床上常見的嚴(yán)重威脅人類生命和健康的問題。根據(jù)WHO的數(shù)據(jù)［1］，全球26個國家中，每年農(nóng)藥中毒的人數(shù)在50萬人次左右，且近80%為有機(jī)磷農(nóng)藥所致。臨床研究結(jié)果表明［2］，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在經(jīng)過積極的內(nèi)科常規(guī)治療后，仍然具較高的病死率，這主要是因?yàn)檫@些治療方法不能從根本上消除體內(nèi)游離的有機(jī)磷成分以及有機(jī)磷膽堿酯酶復(fù)合物。因此，在臨床中如何提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救的成功率，使患者的病死率降至最低，是目前我們面臨的艱巨課題。為此，在本文中，我們研究了在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者由基層醫(yī)院向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)時行血液灌流(HP)的時機(jī)和臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008～2011年間我院收治的急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者60例，均符合有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。男28例、女32例，年齡19～78歲、平均45.3歲。甲胺磷中毒22例，敵敵畏中毒14例，樂果中毒10例，三唑磷中毒8例，敵百蟲中毒4例，未知名中毒2例。將所有患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組20例，3組在性別、年齡、病情分級等方面具有可比性。

1.2 治療方法 A組采用常規(guī)徹底洗胃、導(dǎo)瀉、靜脈注射阿托品和氯解磷定等治療，使患者盡快達(dá)到阿托品化，同時采取吸氧、氣管插管和使用呼吸機(jī)等綜合措施。B組在A組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上于中毒12 h后加用HP。均行股靜脈置管建立臨時通路，應(yīng)用珠海麗珠HA330型樹脂灌流器，普通肝素抗凝，初始流量100 mL/min，逐步至 200 mL/min，時間2 h，可根據(jù)病情行多次灌流。C組在A組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上于中毒2～12 h內(nèi)加用HP，方法同組B。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較3組患者的意識改善時間、膽堿酯酶活力恢復(fù)時間以及住院時間，同時比較3組患者的病死率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 見表1。由表1可見，治療后C組患者的意識改善時間、膽堿酯酶活力恢復(fù)時間以及住院時間均短于A組和B組(P＜0.05)，B組的各項(xiàng)指標(biāo)略低于A組，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表1 3組治療的臨床效果比較(d，ˉx±s)

2.2 死亡和并發(fā)癥情況 C組死亡2例(10.0%)，均死于呼吸衰竭;發(fā)生并發(fā)癥3例，其中呼吸衰竭、中間綜合征和遲發(fā)性神經(jīng)病變各1例。A組死亡8例(40.0%)，其中5例死于呼吸衰竭，3例死于循環(huán)衰竭;發(fā)生并發(fā)癥10例，其中呼吸衰竭3例，遲發(fā)性神經(jīng)病變3例，中間綜合征2例，阿托品中毒2例。B組死亡7例(35.0%)，其中4例死于呼吸衰竭，3例死于循環(huán)衰竭;發(fā)生并發(fā)癥9例，其中遲發(fā)型神經(jīng)病變4例，阿托品中毒3例，呼吸衰竭1例，中間綜合征1例。C組患者的病死率顯著低于A組和B組(P ＜0.05)

3 討論

國內(nèi)外大量研究資料表明，推廣急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的標(biāo)準(zhǔn)化治療是降低患者病死率的重要措施［4］。但是受基層衛(wèi)生院的醫(yī)療條件限制以及部分醫(yī)務(wù)人員對急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的認(rèn)識不足，在臨床實(shí)施搶救的各個環(huán)節(jié)上往往存在或多或少的問題，從而導(dǎo)致?lián)尵鹊某晒β拭黠@偏低。HP是治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最有效的方法之一，但是，目前國內(nèi)能直接行HP治療的醫(yī)院相對較少，患者在基層衛(wèi)生院能否及時轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的上級醫(yī)院治療，轉(zhuǎn)運(yùn)后能否改善預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，是目前亟需解決的問題。

在本文中，我們研究了在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)時行HP的時機(jī)和臨床效果。研究結(jié)果顯示，中毒2～12 h內(nèi)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用HP后，患者的意識改善時間、膽堿酯酶活力恢復(fù)時間以及住院時間較之常規(guī)治療以及中毒12 h后再行HP治療，顯著縮短，且患者的病死率較后兩組也顯著降低。由此可見，在實(shí)施常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，盡可能早的對患者實(shí)施HP治療，對于改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。本研究中HP的方法是通過利用吸附罐內(nèi)的吸附劑吸附內(nèi)源性或者外源性的毒物、藥物和代謝產(chǎn)物，對水溶性、脂溶性和與蛋白質(zhì)結(jié)合的大分子等發(fā)揮清除作用，而對小分子物質(zhì)、水、電解質(zhì)的平衡影響較小，從而達(dá)到清除毒物的目的。因而通過HP可對有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)行吸附，迅速有效地清除血液中有機(jī)磷農(nóng)藥，阻滯其與膽堿酯酶連續(xù)結(jié)合，減輕對機(jī)體的損害，同時配合使用膽堿能復(fù)活劑，使膽堿酯酶的功能得到盡快恢復(fù)［5］。此外，體內(nèi)的有機(jī)磷以及過量的阿托品被清除，可使呼吸肌的麻痹得到一定程度的緩解，減輕呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

在應(yīng)用HP對中毒患者進(jìn)行治療的臨床實(shí)踐中，我們有如下幾點(diǎn)體會:①重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者HP應(yīng)盡早進(jìn)行，最佳的時機(jī)為中毒后2～12 h以內(nèi)，因早期在藥物進(jìn)入血液時有一高峰濃度，此時進(jìn)行HP可大量清除毒物，也有利于膽堿酯酶的復(fù)活。②持續(xù)灌流的時間以2 h為宜，2 h后再延長時間不僅不能增加清除率，反而因多種吸附的物質(zhì)開始解吸附增加危險(xiǎn)。③因?yàn)镠P技術(shù)對阿托品等藥物也有一定的清除作用，因此，灌流療程中應(yīng)酌情適量追加劑量。④灌流早期同時給予洗胃、導(dǎo)瀉、阿托品、氯解磷定等支持治療，以及通氣、預(yù)防和控制感染，對降低并發(fā)癥、提高患者的生存率均具有重要意義。

［1］袁光雄，彭再梅.血液灌流治療急性重度有機(jī)磷中毒的應(yīng)用研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15(23):3649-3651.

［2］廖麗瓊，劉寶華.血液灌流搶救重度急性有機(jī)磷中毒病人的觀察和護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，26(9):1097-1098.

［3］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.10版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:673.

［4］朱小生，方長太，白兆青.血液灌流對急性重度有機(jī)磷中毒的療效觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15(10):1277-1278.

［5］許輝，孟文華，陳立平，等.血液灌流在急性重度有機(jī)磷中毒的臨床應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13(5):101-104.