王 璐，劉興安，張 松，陳小梅，陳永春

(1遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽110032;2鄭州人民醫(yī)院;3河南省人民醫(yī)院)

據(jù)文獻報道，腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40% ～80%［1］。在腫瘤患者中，營養(yǎng)不良和體質(zhì)量降低與一系列不良后果關系密切，包括降低生存率、增加住院并發(fā)癥的發(fā)生率［2］、延長住院時間［3］以及增加醫(yī)療費用。

伽瑪?shù)妒橇Ⅲw定向放射外科的典型代表，是用于根治或姑息性處理腫瘤的重要治療手段，但在殺傷癌細胞的同時，也會對正常組織細胞產(chǎn)生毒性作用。如引起免疫功能的破壞，使機體抗癌機制受到限制;導致放射性腸炎、味覺發(fā)生改變等毒性反應，引起患者營養(yǎng)狀態(tài)惡化，或加重先前已存在的營養(yǎng)不良，如果嚴重到一定程度，還可能需要降低治療強度，或者暫停甚至完全中斷治療［2～4］。因此，如何有效地判斷腫瘤患者在放療期間的營養(yǎng)狀況，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險，并盡早給予營養(yǎng)支持治療顯得至關重要。

本文對62例接受伽瑪?shù)斗派渲委煹哪[瘤患者進行研究，比較伽瑪?shù)斗派渲委熐昂蠡颊叩臓I養(yǎng)狀況，旨在為該領域的研究及針對性的營養(yǎng)干預提供基礎資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用整群抽樣的調(diào)查方法，選取2011年3～6月在鄭州人民醫(yī)院放療科接受伽瑪?shù)斗派渲委煹娜磕[瘤患者作為調(diào)查對象。入選標準:年齡≥18歲，經(jīng)病理診斷為腫瘤，接受放療，認知正常，語言交流無障礙，能合作。排除標準:合并重癥疾病，有心、肝、腎臟功能衰竭，患有精神疾患，有嚴重的認知障礙和言語表達缺陷，不能合作。共有64例患者參與了本研究，男43例、女21例，年齡30～89(62.6±13.8)歲、平均 64歲，其中肺癌 24例、食管癌16例、肝癌12例、結(jié)直腸癌5例、顱腦腫瘤3例、胃癌3例、腎癌1例，放療時間為(21.5±7.3)d。放療前曾接受手術者10例，占16%;放療同時接受化療者6例，占9.7%。調(diào)查過程中有2例患者脫落，故最終有62例患者完成了調(diào)查。

1.2 方法 分別于患者入院后次日(伽瑪?shù)斗派渲委熐?和治療結(jié)束后第2日，完成營養(yǎng)風險篩查2002、微型營養(yǎng)評定、人體測量和實驗室檢查;并于入院后第3日和治療結(jié)束后第3日完成24 h營養(yǎng)攝入調(diào)查，收集相關資料。

1.2.1 一般資料 通過問卷形式收集患者的一般資料，包括年齡、性別、身高、病前半年的體質(zhì)量等;疾病情況包括疾病類別、有無手術治療及化療經(jīng)歷等。

1.2.2 營養(yǎng)風險篩查2002［5］營養(yǎng)風險篩查2002采用評分法進行風險預測，總評分由3項評分相加組成，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+年齡評分，總評分達到或大于3分作為存在營養(yǎng)不良風險的標準，總評分小于3分者，不具有營養(yǎng)風險。

1.2.3 微型營養(yǎng)評定(MNA)MNA根據(jù)調(diào)查表內(nèi)容進行，問卷由4個部分共18項組成:①人體測量:體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、上臂肌圍、腓腸肌圍、體質(zhì)量下降4項;②綜合評價:生活類型、醫(yī)療情況、用藥情況、活動能力等6項;③膳食問卷:餐飲、食物類型及液體攝入量、自主進食情況等6項;④主觀評定:對自身健康及營養(yǎng)狀況的評價2項，18項總分為30分。結(jié)果判定:MNA≥24分表示營養(yǎng)狀況良好;17分≤MNA≤23.5分，表示營養(yǎng)不良危險;MNA＜17分表示營養(yǎng)不良。

1.2.4 人體測量 測量身高、體質(zhì)量、上臂圍，并計算BMI。

1.2.5 實驗室檢查 抽取空腹外周靜脈血，分別測定血漿總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、白細胞(WBC)、紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、總淋巴細胞數(shù)(TLC)。

1.2.6 營養(yǎng)攝入調(diào)查 將膳食營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果與腸外營養(yǎng)攝入調(diào)查結(jié)果合計，計算出總能量及宏量營養(yǎng)素的實際攝入量，并與其營養(yǎng)推薦量進行比較。采用24 h膳食回顧法記錄膳食情況，用青島大學醫(yī)學院研發(fā)的NCCW2009營養(yǎng)軟件進行膳食營養(yǎng)分析;通過查詢臨床醫(yī)囑收集患者腸外營養(yǎng)攝入情況;患者的個體營養(yǎng)推薦量依據(jù)全天能量消耗=基礎能量消耗(BEE)×活動系數(shù)×應激系數(shù)公式，以及能量分配蛋白質(zhì)占總能量15%、脂肪占25%、碳水化合物占60%計算獲得［6］。

1.2.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析。計量資料均以ˉx±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)風險結(jié)果 伽瑪?shù)斗派渲委熐盎颊郀I養(yǎng)風險所占比例為38.7%(24/62)，治療后營養(yǎng)風險所占比例為71.0%(44/62)，兩者差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=13.03，P=0.000)。

2.2 營養(yǎng)狀況結(jié)果 應用MNA評估患者的營養(yǎng)狀況。按照構(gòu)成比大小降序排列，放療開始前依次為營養(yǎng)不良危險(54.8%)、營養(yǎng)狀況良好(24.2%)、營養(yǎng)不良(21.0%);放療結(jié)束后依次為營養(yǎng)不良危險(58.1%)、營養(yǎng)不良(33.9%)、營養(yǎng)狀況良好(8.1%);對比可見，放療后營養(yǎng)狀況良好患者的構(gòu)成比降低，而營養(yǎng)不良的比例升高，營養(yǎng)不良危險的比例略有增加。兩組資料的差異有統(tǒng)計學意義(Z=－2.43，P=0.015)。

2.3 人體測量及實驗室檢查結(jié)果 見表1、表2。

表1 放療前后人體測量及實驗室檢查結(jié)果比較(ˉx±s)

表2 放療前后人體測量及實驗室檢查結(jié)果異常率的比較(%)

2.4 營養(yǎng)攝入結(jié)果 以患者的個體營養(yǎng)推薦量為標準，放療前的能量、蛋白質(zhì)、脂肪攝入均值均低于推薦量(分別占推薦量的 80.83% ±20.99%、67.22% ±26.43%和67.95% ±27.88%)，而碳水化合物攝入均值合格(占推薦量的94.85% ±31.04%);放療后的能量、蛋白質(zhì)、脂肪攝入均值均低于推薦量(分別占推薦量的 71.78% ± 19.74%、58.16% ± 24.10% 和58.52% ±23.31%)，而碳水化合物攝入均值合格(占推薦量的87.00% ±30.26%)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腫瘤患者接受伽瑪?shù)斗派渲委熐昂鬆I養(yǎng)風險普遍存在，且治療后營養(yǎng)風險顯著增加;患者BMI、血清白蛋白等相關指標治療前后差異有統(tǒng)計學意義;治療前后患者能量和蛋白質(zhì)攝入均不足，且普遍存在三大營養(yǎng)素比例不合理的情況。分析造成治療前后營養(yǎng)狀況差異的主要原因，可能有:①位于消化系統(tǒng)相關部位的腫瘤，存在與腫瘤相關的代謝異常［7］，腫瘤相關胃腸綜合征導致的經(jīng)口攝食減少，和(或)腫瘤在消化道的物理性影響［8］;②由于放療毒性反應及放療局部組織損傷，使患者食欲下降，惡心、厭食，再加上心理因素，長期忌口，導致飲食習慣異常、營養(yǎng)失衡等;③部分營養(yǎng)不良患者雖然添加了腸外營養(yǎng)，由于靜脈營養(yǎng)液單瓶輸注、營養(yǎng)素比例失衡等原因，其營養(yǎng)狀態(tài)也未能得到很好的改善。

本研究用MNA法評價入組患者治療前營養(yǎng)狀況，其結(jié)果遠低于文獻報道腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率?？紤]可能與本組病例中患者體力狀況良好，腫瘤晚期患者占的比例小有關。分析營養(yǎng)相關指標，在本調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)血漿總蛋白濃度在治療前后像白蛋白及淋巴細胞那樣出現(xiàn)顯著下降，考慮可能與總蛋白并不像其他離子成分那樣對放療敏感有關。

體質(zhì)量減低和營養(yǎng)不良是潛在可預防、可逆轉(zhuǎn)的［9］，并且有可能影響治療毒性反應的發(fā)生率，如果在治療期間營養(yǎng)狀況得到恰當?shù)谋O(jiān)管，腫瘤患者可能從中獲益。因此，一個好的腫瘤綜合治療方案應該始終貫穿營養(yǎng)狀態(tài)的動態(tài)評估及良好的營養(yǎng)支持，在入院時即對腫瘤患者進行常規(guī)營養(yǎng)風險篩查和評價，并在伽瑪?shù)斗派渲委熎陂g持續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者營養(yǎng)風險、評估營養(yǎng)狀況、加強飲食指導及營養(yǎng)干預以降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率、改善生活質(zhì)量、縮短住院時間和減少治療費用，提高患者的軀體耐受性及生活質(zhì)量。

腫瘤患者的攝食情況與營養(yǎng)狀況和預后密切相關，以往的研究分析更加注重各類、各型、各期腫瘤患者的實驗室指標、體格檢查、人體測量等指標，而對其攝食情況研究較少。此次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，伽瑪?shù)赌[瘤患者普遍存在營養(yǎng)攝入的不足，提示今后營養(yǎng)科及相關科室要注重對腫瘤患者膳食營養(yǎng)攝入情況的調(diào)查和分析。

為找出恰當?shù)臓I養(yǎng)干預時機，針對不同病種制定專門的規(guī)范化序貫營養(yǎng)治療路徑，未來有必要進一步擴大研究樣本，限定病種和治療因素，增加營養(yǎng)篩查和評估的監(jiān)測頻次，深入研究疾病和治療對營養(yǎng)狀況的影響。

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