王全震，萬(wàn)圣祥，肖穎鋒，周喆剛，彭艷斌，張 建，孟繁斌

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳518036)

手指末節(jié)掌側(cè)及指端皮膚軟組織缺損在手外傷中非常常見(jiàn)，修復(fù)方法較多，鄰指皮瓣是較常用的方法之一。我院自2008年10月～2010年10月采取吻合指固有神經(jīng)背側(cè)支鄰指皮瓣和不吻合指固有神經(jīng)背側(cè)支的鄰指皮瓣兩種不同手術(shù)方式，修復(fù)手指指腹或指端皮膚軟組織缺損共58例71指，并在術(shù)后2～28個(gè)月對(duì)皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)情況隨訪，分析在不同時(shí)間段內(nèi)感覺(jué)功能恢復(fù)情況。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組58例71指，男38例47指，女20例24指，年齡18～55歲。病例均為各種外傷所導(dǎo)致手指指腹或指端皮膚軟組織缺損，其中拇指3指、示指23指、中指26指、環(huán)指11指、小指8指。創(chuàng)面大小1.5 cm ×1.0 cm ～2.0 cm ×1.5 cm，吻合神經(jīng)42指，不吻合神經(jīng)29指。所有病例均為急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全部病例均采用臂叢神經(jīng)麻醉，在扎氣壓止血帶下進(jìn)行。①吻合指固有神經(jīng)背側(cè)支的鄰指皮瓣［1～3］:清創(chuàng)后解剖分離出指固有神經(jīng)殘端，予以修整。拇指選擇尺側(cè)指固有神經(jīng)斷端，示、中指為橈側(cè)指固有神經(jīng)殘端，環(huán)、小指為尺側(cè)指固有神經(jīng)殘端。根據(jù)皮膚缺損大小，在鄰指指背設(shè)計(jì)并切取皮瓣，遠(yuǎn)端不超過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，近端至近側(cè)指間關(guān)節(jié)，皮瓣側(cè)緣不超過(guò)手指?jìng)?cè)中線，皮瓣長(zhǎng)寬比不超過(guò)2∶1。在切開(kāi)皮瓣近側(cè)緣時(shí)，尋找并保護(hù)好指固有神經(jīng)背側(cè)支，沿神經(jīng)走行向近端作一小切口，游離約4 mm以上后將其切斷，使之包含在皮瓣內(nèi)。銳性分離皮瓣時(shí)，仔細(xì)保護(hù)好伸指肌腱的腱周組織，于深筋膜下層進(jìn)行分離，同時(shí)保護(hù)好皮瓣內(nèi)的小靜脈，在皮瓣蒂部相連處，使指背靜脈保留在皮瓣內(nèi)。維持兩手指于適當(dāng)位置，皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋缺損創(chuàng)面，在顯微鏡下將皮瓣的指神經(jīng)背側(cè)支與受區(qū)指固有神經(jīng)殘端行外膜縫合，縫合皮瓣。皮瓣供區(qū)行全厚皮片游離移植覆蓋，并打包加壓。3周后皮瓣斷蒂。②不吻合神經(jīng)支的鄰指皮瓣:手術(shù)方法同上，但不吻合指固有神經(jīng)殘端與指神經(jīng)背側(cè)支。

2 結(jié)果

所有皮瓣全部成活。術(shù)后3周斷蒂，進(jìn)行傷指及供指各關(guān)節(jié)功能鍛煉。隨訪2～28個(gè)月，10例患者未完成最后隨訪。所有隨訪患者皮瓣供區(qū)植皮后愈合良好，各指關(guān)節(jié)屈伸無(wú)異常，修復(fù)的指腹外形飽滿、質(zhì)地柔軟，修復(fù)后的指腹外觀好。術(shù)后按照1954年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為6級(jí)，對(duì)皮瓣感覺(jué)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，檢查皮瓣深感覺(jué)、淺痛覺(jué)、觸覺(jué)及兩點(diǎn)辨別覺(jué)，隨訪結(jié)果如表1。結(jié)果提示:吻合指固有神經(jīng)背側(cè)支的鄰指皮瓣與不吻合神經(jīng)的鄰指皮瓣在術(shù)后2個(gè)月～1 a的感覺(jué)功能恢復(fù)有顯著性差異(P＜0.05);術(shù)后1 a，吻合神經(jīng)島狀皮瓣的75%的病例達(dá)到S4，而不吻合神經(jīng)島狀皮瓣無(wú)一例達(dá)到S4;至術(shù)后2 a或更長(zhǎng)時(shí)間，不吻合神經(jīng)的島狀皮瓣85%以上病例也可達(dá)到S4。

3 討論

手指指腹皮膚和軟組織缺損是一種常見(jiàn)的外傷，往往伴有骨折或骨外露。臨床上常用的修復(fù)方式有殘端修整、腹部皮瓣、鄰指皮瓣、指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、V-Y推進(jìn)皮瓣、游離皮瓣等［4］，需要根據(jù)皮膚缺損大小、形狀和患者要求選擇手術(shù)方式。殘端修整是最常用的手術(shù)方式，手術(shù)效果確切、實(shí)用，指端耐磨，感覺(jué)良好，費(fèi)用低。缺點(diǎn)是手指短縮畸形，影響手指外觀。V-Y推進(jìn)皮瓣手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，術(shù)后不需固定。但由于皮瓣移動(dòng)范圍較小，不能覆蓋大的皮膚缺損，實(shí)際應(yīng)用中僅限于指甲中部以遠(yuǎn)或偏背側(cè)的指端皮膚缺損。指動(dòng)脈島狀皮瓣鄰近取材，與受區(qū)質(zhì)地相似，術(shù)后外觀較飽滿，色澤好，位置隱蔽，但需要犧牲一側(cè)指動(dòng)脈，對(duì)供指損傷較大。游離趾腹皮瓣移植，外形、功能均能達(dá)到滿意的效果，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、費(fèi)用高，患者接受也較困難。鄰指皮瓣是利用相鄰手指背側(cè)皮瓣修復(fù)相鄰指掌側(cè)皮膚缺損，如不吻合皮瓣感覺(jué)神經(jīng)，皮瓣感覺(jué)從受區(qū)深部或邊緣長(zhǎng)入，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng);如術(shù)中同時(shí)將皮瓣內(nèi)的指神經(jīng)背側(cè)支與受區(qū)指固有神經(jīng)殘端修復(fù)，皮瓣感覺(jué)可以較短時(shí)間修復(fù)。因?yàn)椴僮骱?jiǎn)單，皮瓣飽滿，質(zhì)地、顏色相近，外形較好，鄰指皮瓣是修復(fù)指腹及指端皮膚軟組織缺損較常用的手術(shù)方式。

表1 兩種術(shù)式不同隨訪時(shí)間皮瓣感覺(jué)的恢復(fù)(指數(shù))

指端和指腹的感覺(jué)是手指功能的重要組成部分，所以修復(fù)指腹缺損不僅要恢復(fù)手指的外觀，更重要的是要恢復(fù)其敏銳的感覺(jué)功能。根據(jù)我院近期采用鄰指皮瓣修復(fù)指腹或指端皮膚軟組織缺損的術(shù)后隨訪分析，我們發(fā)現(xiàn)吻合指固有神經(jīng)背側(cè)支的鄰指皮瓣短期內(nèi)在恢復(fù)感覺(jué)功能方面優(yōu)于未吻合神經(jīng)組，但從長(zhǎng)期觀察不吻合神經(jīng)皮瓣也可以恢復(fù)較好的感覺(jué)功能。有報(bào)道通過(guò)感覺(jué)功能訓(xùn)練可以加快未吻合神經(jīng)皮瓣感覺(jué)的恢復(fù)［5］。從長(zhǎng)期效果來(lái)看，吻合神經(jīng)的皮瓣與不吻合神經(jīng)的皮瓣沒(méi)有明顯差異，兩種手術(shù)方式都可以接受，但我們更傾向于采用吻合指固有神經(jīng)背側(cè)支的鄰指皮瓣。原因有以下方面:①近節(jié)手指固有神經(jīng)的背側(cè)分支較恒定，出現(xiàn)幾率很高，神經(jīng)直徑比較粗大，直徑在1 mm左右，男性此神經(jīng)的直徑大于女性，手指粗壯者大于纖細(xì)者，非常容易分辨出來(lái)，切開(kāi)皮瓣近端肉眼下即可分辨出指固有神經(jīng)近節(jié)的背側(cè)分支［6］，切取方便，并且吻合神經(jīng)對(duì)具有顯微外科技術(shù)的醫(yī)師又是非?；镜牟僮?。②切取后不損傷手指的主要血管神經(jīng)，有足夠的供皮面積，術(shù)后不殘留新的功能障礙，手術(shù)簡(jiǎn)單、安全。③吻合指背神經(jīng)的皮瓣，重建指腹的感覺(jué)恢復(fù)快［7］，且較為敏感，重建了感覺(jué)功能，可以較早的恢復(fù)皮瓣感覺(jué)。吻合指神經(jīng)背側(cè)支或指背神經(jīng)的皮瓣神經(jīng)再生是由近端神經(jīng)再生，通過(guò)吻合口完全沿著皮瓣內(nèi)原有的內(nèi)膜管生長(zhǎng)方式為主，而未吻合神經(jīng)的皮瓣則是以周?chē)突捉M織的神經(jīng)末稍再生長(zhǎng)入皮瓣為主，所以吻合神經(jīng)皮瓣的感覺(jué)6個(gè)月基本達(dá)正常水平;而未吻合神經(jīng)的指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的感覺(jué)恢復(fù)較差，需要時(shí)間較長(zhǎng)，而且皮瓣越大感覺(jué)功能恢復(fù)需要的時(shí)間愈長(zhǎng)，并且感覺(jué)恢復(fù)也較差。所以行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)，如果能吻合神經(jīng)時(shí)，盡量吻合神經(jīng)，促進(jìn)感覺(jué)功能盡快恢復(fù)。

［1］陳超，邵新中，高順紅，等.縫合雙側(cè)指神經(jīng)背側(cè)支的改良鄰指皮瓣重建指腹感覺(jué)［J］.中華手外科雜志，2009，25(5):288-290.

［2］王加寬，葛衛(wèi)寶，李俊，等.吻合指固有神經(jīng)背側(cè)支的鄰指皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端掌側(cè)軟組織缺損［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，20(1):37-39.

［3］王春書(shū)，王愛(ài)國(guó)，陳約東，等.吻合神經(jīng)的中指近節(jié)橈側(cè)逆行鄰指皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端皮膚缺損［J］.臨床骨科雜志，2010，13(5):579-580.

［4］孫衍峰，董士華，鐘書(shū)強(qiáng).局部和帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)在手(指)部皮膚缺損中的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.中外健康文摘，2011，8(44):76.

［5］張福杰，王國(guó)文.手指皮瓣移植后感覺(jué)訓(xùn)練［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6(6):835.

［6］刑丹謀，周必光，彭正人，等.指固有神經(jīng)背側(cè)支的應(yīng)用解剖學(xué)研究［J］.中華手外科雜志，2001，17(1):52-54.

［7］高順紅，陳超，孫來(lái)卿，等.手指皮膚缺損的顯微外科修復(fù)［J］.中華顯微外科雜志，2011，34(3):227-229.