朱正云

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院普兒外科十三病區(qū),江蘇連云港,222002)

肛門閉鎖合并直腸陰道舟狀窩瘺是先天性直腸肛管畸形中常見的一種,是胚胎時期后腸發(fā)育障礙所致的消化道畸形,是小兒肛腸外科常見病,占先天性消化道畸形的首位[1]。主要臨床表現為無肛門,大便由陰道處排出,某些患兒瘺口很小,多伴直腸不同程度的狹窄[2],有排便困難和進行性腹脹的梗阻表現。現將本科2006～2011年收治的14例患兒手術前后護理經驗報告如下。

1 臨床資料

本組14例患兒,年齡4個月～6歲,1例合并多指畸形,平均瘺口直徑約0.34 cm,均屬中低位肛門閉鎖畸形,9例瘺口排便順利,無腸梗阻癥狀,5例有不同程度的排便困難,其中1例癥狀嚴重,腹脹明顯伴食欲下降。術前3例瘺口周圍紅腫糜爛伴濕疹。手術方式為經瘺管肛門成形術(TFARP)。其中2例術后肛門紅腫明顯伴有流膿,經積極治療和護理,癥狀消除,所有患兒均痊愈出院。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:因先天肛門閉鎖,陰道有大便排出,所以家長及年長患兒都有不同程度的心理障礙,如自卑、羞怯、自責。應尊重家長及患兒的隱私權,給予患兒更多關懷和親切撫觸,加強與家長及年長患兒的溝通,說明手術方式、護理注意事項及預后,消除其心理障礙,使他們樹立信心,以積極的態(tài)度接受手術。

會陰區(qū)局部護理:查看患兒瘺口周圍皮膚情況,便后及時清洗擦干,指導家屬避免給予患兒使用非棉質尿布。對皮膚有紅腫、破潰、濕疹的,應局部用0.1%的新潔兒滅棉球擦洗,然后配合紅外線烤燈照射會陰區(qū),保持會陰清潔干燥。

飲食及營養(yǎng)護理:術前1周多進食高蛋白、營養(yǎng)豐富食物。術前3d給予無渣高蛋白、高糖半流食,如雞蛋羹、豆腐腦。術前1 d進流食,如米湯、魚湯。指導家屬不要給予患兒進食粗纖維、難消化食物如芹菜、韭菜、紫菜,因瘺口直徑小,此類飲食不僅產糞便多且灌腸時易頻繁堵管,增加灌腸的難度及患兒的不適。母乳喂養(yǎng)的患兒,指導其母親多進食營養(yǎng)豐富食物,增加奶量和提高奶水質量,保證患兒需求。部分營養(yǎng)不良患兒可術前靜脈輸入營養(yǎng)液,改善營養(yǎng)狀況,增加手術耐受力。

腸道準備:術前3 d,每天用溫鹽水灌腸,水溫38～41℃[3]。液體量根據患兒年齡、體重和大便情況而定(500～1 500 mL)。由于患兒瘺口直徑小,實際不一定有完全相符的肛管,可采用一些材料來替代,如吸痰管、導尿管、頭皮針去針頭部分。插管前確認瘺口位置,以免誤入陰道,插管時動作輕柔,避免損傷腸管壁。對糞石梗阻患兒,采用液狀石蠟20 mL保留灌腸,保留30 min后再行清潔灌腸,使糞石松散、軟化。由于此類患兒多伴有體質虛弱、營養(yǎng)狀態(tài)差,所以灌腸時要特別注意保暖,盡量減少暴露,防止感冒受涼、腹瀉[4]。術前預防性應用抗生素,術前3 d口服抗生素,如甲硝唑、慶大霉素 ,術前晚及術晨溫鹽水清潔灌腸,術前30 min靜脈使用頭孢菌素。

2.2 術后護理

一般護理:①術后體位。保持呼吸道通暢,麻醉未清醒前取平臥頭側位,防止嘔吐誤吸。麻醉清醒后取截石位,充分暴露會陰區(qū)。②飲食指導術后禁食3 d,以減少排便,3 d后給予流質飲食,以后的飲食盡量無渣或少渣,8 d后恢復正常飲食。對營養(yǎng)不良及低體重兒可靜脈輸入營養(yǎng)液、血漿、白蛋白,以改善機體營養(yǎng)狀況,促進瘺口及傷口愈合。

肛管及肛周皮膚護理:①術后遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素,充分暴露創(chuàng)口,適當抬高腰臀部,保護肛管。在暴露創(chuàng)口時,夏天要注意防蚊蠅,冬天要保暖[5]。保持患兒安靜,防止腹壓增加,必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。術后早期應避免肛管移位及脫落,以免影響吻合口愈合,加大傷口感染機會且易導致肛門狹窄等并發(fā)癥。術后48～72 h腸蠕動恢復后,患兒會有便意,有時會使勁往外排肛管,因肛管用縫線固定于肛周皮膚,此時可指導家屬適當扶持肛管,以減少縫線處的張力,從而減輕患兒的疼痛,也預防肛管過早脫出,但嚴禁使蠻力將肛管送入腸腔。肛管一般留置1周以上。②術后早期排稀便次數較多,易引起肛周皮膚紅腫,甚至糜爛、潰瘍等。重點的護理是肛周皮膚每日用聚維酮碘消毒3次,肛門排便后隨時用生理鹽水棉球擦洗。術后48 h使用紅外線烤燈照射外陰及肛周皮膚,每日2次,每次照射時間為30 min,持續(xù)3 d[6]。肛周紅腫滲膿液者可增加烤燈照射次數,并可外用莫匹羅星、馬應龍痔瘡膏等,如有濕疹,可涂氧化鋅軟膏,始終保持會陰區(qū)清潔干燥,可有效控制肛周皮膚紅腫、糜爛。

導尿管護理:直腸會陰部手術常致尿道周圍水腫而壓迫尿道,導致排尿困難,另外為保持會陰區(qū)清潔干燥防止尿液外溢污染切口,固術后常規(guī)留置尿管4～5 d,尿管型號要合適并要保持尿管通暢。

肛門排便功能鍛煉:防止術后發(fā)生肛門狹窄,因此術后2周開始給予患兒擴肛。第1周每日1次,每次3～5 min;第2周隔日1次,連續(xù)2周;第4周每周2次;以后每周1次至術后半年。擴肛先用小指,1個月后逐漸過渡到食指。操作動作要輕柔,防止用力過猛引起出血[7]。指導年長患兒做提肛運動,即先用力收縮肛門括約肌,然后全身放松,督促患兒每次做20～30個,每日做3次。注意觀察患兒排便情況。

2.3 出院指導

出院前告知患兒及家長,術后近期避免劇烈運動,不要久坐久蹲。指導家屬掌握擴肛方法及注意事項,并注意觀察患兒排便情況。每月復查1次,連續(xù)6個月。

[1] 袁春華,王桂新,曲 進.陰道肛管瘺修補及肛門直腸成形術患兒的護理[J].中華護理雜志,2010,45(1):74.

[2] 葛海燕.直腸陰道瘺的手術治療經驗[J].中國普通外科雜志,2002,11(11):696.

[3] 李 飛.小兒先天性肛門閉鎖成形術20例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(6):114.

[4] 紀春榮,胡 敏.肛門閉鎖長直腸舟狀窩瘺肛門成形術患兒的護理[J].護理學雜志,2003,7(18):508.

[5] 馮格霞.先天性肛門閉鎖手術的護理[J].臨床護理, 2009,19:294.

[6] 紅戴玲.兒科學及護理[M].北京:北京醫(yī)科大學出版社, 2000:72.

[7] 張萬珍.肛門成形術后的護理體會[J].中華護理雜志, 1987,22(11):499.