黃秀玲,彭 青,周 昕,李 洋,蔣琪霞

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診部傷口護理中心,江蘇南京,210002)

毒品已成為一個全球性問題,對人類的生存和發(fā)展構成重大威脅。截至2005年底,我國登記在冊的吸毒人員78.5萬例。此人群的心理健康水平明顯低于正常人,常伴有憂郁、恐懼、焦慮等不良心理[1]。本院于2011年3月4日至4月24日運用濕性療法結合整體護理,成功治愈1例因注射毒品導致局部壞死的傷口,隨訪結果活動正常,局部無瘢痕形成,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男,48歲,吸毒史26年,左臀部因毒品注射,導致局部感染。當時局部無明顯破損,局部紅、腫、熱、痛;消瘦半月余,疼痛逐日加重,影響活動和休息。彩色多普勒檢查結果為右臀部皮下囊性包塊,結合病史考慮膿腫,口服抗生素7 d后于3月3日在院外行膿腫切開引流術,3月4日來本院傷口護理中心處理傷口。

1.2 傷口評估

局部評估:依照國際傷口評估原則(TIME)評估局部傷口[2]。T(tissue)為組織類型:25%為腐肉,75%為肉芽;I(infection/inflammation)指感染或炎性反應:傷口為大量血性滲液與血清性滲液,靠近傷口可聞到腥臭味,傷口感染嚴重;M (moisture)為潮濕度:傷口濕潤;E(edge)傷口邊緣:局部紅腫范圍達5 cm,周圍水腫。傷口外口4 cm×0.5 cm,切口整齊,垂直深度2.5 cm。愈合計分(PUSH)11分[3-4]。用數(shù)字化疼痛強度計分表評估10分[5]。傷口四周伴潛行,12點鐘潛行5 cm;3點鐘潛行1 cm;6點鐘潛行3 cm; 9點鐘潛行5.5 cm。

全身評估:通過詢問獲得患者吸毒史26年,自有傷口后開始服用美沙酮。體溫39.1℃,體重指數(shù)19.8,血紅蛋白89 g/L,貧血面容、精神萎靡、運動失調、焦慮不安影響了正常生活、休息。家庭經(jīng)濟一般,家庭支持差。

1.3 難點分析

復雜的心理變化,容易誤診:長期吸毒社會給患者帶來生理上的損害還有心理上的摧殘,本身自卑、失落,恐怕社會人員特別是護理人員歧視,隱瞞致傷的真實原因,導致不能對 癥處理,以及及時的保護性隔離。

傷口感染嚴重:傷口有大量血性、血清性滲液,可聞到腥臭味,局部紅腫范圍達5 cm,局部感染嚴重。四周伴有潛行,最深可達5.5 cm,引流不暢。

疼痛:術后急性炎癥反應、傷口感染嚴重、活動時肌肉的牽拉引起傷口疼痛。主訴疼痛影響了睡眠,間接影響傷口的愈合。

焦慮:傷口復雜、術后疼痛,患者焦慮不安。又因于長期的吸毒使得人際關系、社會關系緊張,使焦慮加重。因為吸毒心理健康水平低于正常人,溝通比正常人困難。

營養(yǎng)不良:毒品抑制食欲的作用不僅引起身體消瘦 ,還可引起人體某些必需的維生素和礦物質缺乏 ,從而引起一系列營養(yǎng)不良綜合征[5]。傷口的愈合是一個能量消耗的過程,傷口感染者,機體處于高代謝狀態(tài),能量消耗增加狀態(tài),由于營養(yǎng)物質缺乏導致傷口遷延不愈。

1.4 結果

傷口的處理結果:使用國產(chǎn)納米銀抑菌醫(yī)用敷料抗感染結合紅外線治療5 d,共3次。傷口處理后傷口滲液減少,傷口床為新鮮肉芽組織,傷口周圍紅腫完全消失。外口縮小不明顯,9點鐘潛行4 cm縮小率為27.3%,愈合計分降低為8分。炎癥消失后,由于四周伴有潛行調整為藻酸鹽敷料。該方案使用11 d,共4次。外口縮小為3.5 cm×0.5 cm,縮小率12.5%;12點鐘潛行3 cm,縮小率40%;9點鐘潛行3 cm,縮小率45. 5%;3點鐘與6點鐘方向潛行消失。傷口基底顏色紅潤,滲液量為5～10 mL,潛行明顯縮小,調整使用水膠體敷料。該方案使用13 d,潛行完全消失,垂直深度2 cm,縮小率為20%;外口3 cm× 0.5 cm,縮小率為25%;繼續(xù)使用水膠體敷料15 d,直至傷口床與傷口邊緣平齊。該方案使用28 d,共7次。傷口處于上皮化階段,使用軟聚硅膠銅敷料覆蓋促進傷口上皮移行,4 d后傷口完全愈合。本個案總愈合時間50 d,共15次。

國內絕大多數(shù)高校場館管理組織機構設置混亂，崗位人員結構層次不齊，職責定位模糊，內部管理和外部市場開發(fā)普遍缺乏人才，對外經(jīng)營多指派一至兩名工作人員簡單負責場地收費和安全管理，經(jīng)營效率低下，已難以適應場館長期發(fā)展要求?？尚械穆窂绞歉鶕?jù)實際需求科學設置場館管理部門，明確部門規(guī)章制度和崗位工作職責，按部門需求招納核心人才(尤其是急需的市場開發(fā)專業(yè)人才)，以整體提高場館業(yè)務水平。實施“走出去，引進來”策略，積極開展員工內部培訓和校外交流，盤活存量人力資源，有條件的高?？梢愿皣飧咝鲳^參觀學習，汲取并借鑒國外體育場館先進的管理理念，提高場館的綜合服務水平以反哺學校和公共體育事業(yè)。

隨訪結果:傷口愈合后分別于1周、1、3、6月后電話隨訪,詢問傷口局部有無復發(fā)、破潰、瘢痕、對活動有無影響。還需關注患者的這段時間對毒品的依賴情況、心理狀況?；颊吒杏X良好,能正常的活動,局部無瘢痕的形成,并逐漸停服用美沙酮。

2 護 理

2.1 局部傷口處理

傷口的清洗與清創(chuàng):傷口有感染時用碘附?jīng)_洗,再用生理鹽水沖洗。感染控制后,傷口直接用生理鹽水沖洗,并結合保守性銳器清創(chuàng)去除壞死組織,避免出血[2]。

減輕肉芽水腫:沖洗后擦干用紅外線照射10 min,促進局部血液循環(huán),達到消腫的效果。主要通過改善血液循環(huán),增加細胞的吞噬功能,消除腫脹,促進炎癥消散達到治療的目的[7]。

控制感染:使用納米銀抑菌醫(yī)用敷料(南京金地普惠公司)抗感染敷料抑制微生物的生長,保持引流通暢、控制感染。且選用的為油性敷料,不黏附傷口并保持傷口一定的濕潤,避免揭除敷料時再次損傷肉芽組織、疼痛、出血。

促進腔洞的閉合:感染控制后,因傷口四周伴潛行且比較深,傷口填充藻酸鹽敷料(德國赫曼公司生產(chǎn)),使傷口內保持適宜的濕度,同時對傷口內的壞死組織進行自溶性清創(chuàng),促進新生肉芽組織的生長[8]。

刺激肉芽的生長:肉芽期,潛行幾乎閉合后選用水膠體糊劑敷料(丹麥康樂保公司生產(chǎn)),刺激新鮮肉芽的生長加速傷口的愈合。

2.2 全身護理

營養(yǎng)支持:根據(jù)患者的體重指數(shù)傷口情況制定個性化的食譜。建議患者每日飲用牛奶600 mL,魚肉250 g,雞蛋1個,紅黃藍綠黑蔬菜每天共500 g,主食300 g,脂肪25 g,每日飲水1 500 mL,保障傷口愈合所需的營養(yǎng)和維生素,并在下次處理傷口時詢問執(zhí)行情況。

活動指導:傷口疼痛減輕后,根據(jù)傷口情況逐漸增加活動量。每天戶外活動2 h,曬太陽1h。

心理支持:多年的吸毒史,令他與家庭、社會出現(xiàn)經(jīng)濟關系、人際關系的緊張,情感冷漠[1]。害怕被護理人員歧視,所以處理傷口時要以一種平等的溝通方式,話題從向患者交代傷口的情況開始,并提出傷口處理方案,取得患者的信任。并將開放式的問題與閉合式的問題相結合,達到一個有效的溝通,并在處理時多了解患者的需要、擔憂、疑惑,并對患者做出合理的解答,拉近患者與護士的心理距離;處理傷口后及時告知患者及家屬傷情進展情況,建立良好的家庭支持系統(tǒng)。

服藥指導:每天補充維生素C 1.5 g,以此來代謝體內多余自由基,促進毒素的排除。試驗表明大劑量服用維生素C組較常量組(每天0.1～0.3 g)愈合時間明顯縮短[9]。

3 討 論

3.1 疼痛的護理

急性炎癥、感染嚴重、焦慮、社會人際關系的緊張,患者疼痛值為10。處理傷口時確保環(huán)境的安靜、舒適,避免加重煩躁。因傷口部位在臀大肌,處理時采取右側臥位,下腿伸直,上腿彎曲,放松臀部肌肉,清洗傷口采取沖洗法,清創(chuàng)采取機械清創(chuàng),達到減輕疼痛的效果。

3.2 敷料的選擇

患者局部感染嚴重,大量滲液,局部紅腫熱痛,四周潛行,需盡早使用抗感染敷料,目的是控制感染,使炎癥反應局限,同時保持引流通暢。使用5 d后,傷口滲液量控制,味道消失。改用藻酸鹽敷料,藻酸鹽是由海帶中提取的天然多糖碳水化合物,它的主要功能是吸收滲出液,形成凝膠,與滲液發(fā)生Na+/Ca2+離子交換。首先,其密閉性好,與外界隔絕;二是可促進局部血管增生,增加血液供應;三是潮濕、微酸環(huán)境有利于中性粒細胞發(fā)揮作用,增強局部殺菌能力。同時使傷口內微循環(huán)保持低氧狀態(tài),刺激新生毛細血管的生長,促進肉芽組織的生長[10]。使用后傷口潛行明顯縮小接近閉合。改用潰瘍糊刺激肉芽的增生,縮短傷口愈合的時間。上皮期,使用軟聚硅膠銅敷料,保持傷口的濕潤,加速上皮細胞的移行。

3.3 吸毒人群的特殊心理

由于多年的吸毒史,長期吸毒令他們與家庭、社會出現(xiàn)經(jīng)濟關系、人際關系的緊張,也令他們變得容易沖動、自私和情感冷漠,甚至有自暴自棄、絕望和厭世,不愿意與護理人員講述真正致傷原因。護理人員要熱情服務,尊重關心患者,多與患者溝通,取得患者的信任[1]。有助于取得患者的配合,建立一個良好的護患關系。

3.4 預防交叉感染

患者有吸毒史,因經(jīng)濟原因不配合做傳染病4項檢查。護理者不知道患者是否有傳染病,在處理患者時要遵守標準預防原則。處理結束后,患者的敷料單獨包扎,送消毒供應科消毒滅菌,并外科洗手法洗手。

吸毒人群在社會上有著沉重的心理負擔,要更多地關注他們,同時應做好保護隔離工作。本傷口護理中心自2010年以來共處理吸毒患者3例,丙肝陽性100%。應根據(jù)個體情況制定整體干預目標,以控制患者感染,做好整體調整,減輕疼痛。

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