房 緯 朱曉珉 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷推拿科（天津 300143）

腰椎間盤突出癥（LIDP）是目前脊柱疾患中的常見病。其治療手段主要可分為手術(shù)治療和保守治療兩大類。其中大部分患者可通過保守治療使癥狀得到緩解［1］。在保守治療中，牽引療法一直是主要治療手段之一。

1 關(guān)于牽引治療腰椎間盤突出癥作用機理的研究進展在牽引治療應(yīng)用于臨床的初始階段，其作用僅僅被認為是拉大椎間孔、椎間隙，增加椎管容積以達到椎管內(nèi)減壓的作用。隨著影像學的發(fā)展，椎間盤突出癥的發(fā)現(xiàn)，有學者提出假說，認為通過拉大椎間隙，可降低盤內(nèi)壓，可以促進突出物回納［2，3］。但是隨著對椎間盤突出癥認識的加深，有學者認為，保守治療使突出物回納的可能性很?。?］。牽引治療腰椎間盤突出癥的主要機理，可能在于改變突出髓核與受壓神經(jīng)根的位置關(guān)系［5，6］。隨著生物力學研究的進展，發(fā)現(xiàn)腰椎后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［7］、后縱韌帶及腰肌的張力［8］對椎間盤結(jié)構(gòu)亦有較大影響。腰椎關(guān)節(jié)突小關(guān)節(jié)與椎間盤共同構(gòu)成關(guān)節(jié)復合體。作用于腰段脊柱的剪切力主要由小關(guān)節(jié)來阻抗，故小關(guān)節(jié)具有保護椎間盤不受剪切力及過屈和旋轉(zhuǎn)影響的作用。腰椎小關(guān)節(jié)退變可導致脊柱運動的不協(xié)調(diào)，甚至產(chǎn)生絞鎖，相應(yīng)的椎間盤受到較大的扭曲力（即側(cè)向剪力）而易于導致間盤突出和增大椎間盤內(nèi)壓力。傳統(tǒng)的水平位骨盆牽引，其牽引力主要作用于前縱韌帶，而對后縱韌帶、及腰肌牽拉不足。有學者認為在促進間盤回納，改善根盤位置關(guān)系這個問題上，后縱韌帶的高張力狀態(tài)，其意義遠大于前縱韌帶。腰肌對腰椎曲度的維持具有重要意義，而腰椎間盤突出癥往往伴隨腰肌的勞損和痙攣，對腰肌的牽引可以緩解痙攣，調(diào)整腰椎曲度。

以上關(guān)于牽引治療作用機理的進展，同時促進了牽引器械的更新。

綜上所述，牽引治療腰椎間盤突出癥的作用機理除了椎管內(nèi)減壓、促進髓核回納以外，還在于對根盤位置關(guān)系的調(diào)整，以及對后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、后縱韌帶及腰肌張力的調(diào)節(jié)。同時，對一種牽引方法優(yōu)劣性的評價也在于其對以上諸方面要求的滿足程度。

2 常用腰椎牽引的類型及特點 目前臨床使用的腰椎牽引主要有以下6種類別：人力牽引，水平位骨盆牽引（一維牽引），改良型牽引（二維牽引），三維牽引，四維牽引，自身重力牽引。

人力牽引：即推拿手法中的拔伸法，具有整復錯位、分解粘連等作用［9］。方法既有俯臥位背伸牽引［10］，也有仰臥位屈髖牽引［11］。此法優(yōu)點在于可根據(jù)病情的需要，靈活調(diào)整牽引力的大小和方向，完成患者腰部不同程度成角、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)，從而達到最佳的牽引角度和力度。其缺點在于作用時間短。牽引只有突破軟組織的彈性模量極限，使之發(fā)生蠕變，才能達到持久粘性變形的目的，而軟組織的最小彈性模量極限一般在25min左右［12］，故牽引時間過短，不能形成有效的粘性變形，從而影響減壓和根盤分離的效果。

水平位骨盆牽引（一維牽引）和改良型牽引（二維牽引）：傳統(tǒng)的水平位骨盆牽引為仰臥位縱軸牽引。因其牽引力線僅作用與脊柱縱軸方向，故屬于一維牽引。這種牽引方式仍是目前臨床應(yīng)用最多的牽引方式。其作用主要是椎管內(nèi)減壓。同時可能還有一定的降低盤內(nèi)壓，促進間盤回納的作用。其缺點為，牽引力更多的作用于前縱韌帶，對后縱韌帶、后關(guān)節(jié)及腰肌牽拉不足。缺少扭轉(zhuǎn)力，根盤分離效果差。缺少屈曲成角，椎管內(nèi)、椎間孔減壓效果差［13］。

改良型牽引是在水平位骨盆牽引的基礎(chǔ)上增加了成角或側(cè)屈，故屬于二維牽引。目前，常見的改良型牽引有三種類型：①仰臥屈髖牽引［14］。其優(yōu)點在于更有效地拉大椎間孔，增加椎管容積和后縱韌帶張力，松解腰椎后關(guān)節(jié)和腰部肌群［15］。屈髖位可以使椎間隙后部最大限度地分離，而椎間隙前部沒有同步的改變。因此，此位置下牽引除可以保持前縱韌帶的張力，更重要的是可以較好地直接擴開被突出髓核擠壓的椎間孔，松解其與神經(jīng)根、硬脊膜之間的粘連，為神經(jīng)根創(chuàng)傷性炎癥的修復提供適合的內(nèi)環(huán)境。其次，仰臥屈髖牽引還能更準確地作用于腰椎后關(guān)節(jié)，改善腰椎間盤突出癥癥候群導致的后關(guān)節(jié)紊亂，解除局部的痙攣與疼痛，對于痛性痙攣的下腰部肌肉也有一定的對抗治療作用。此外，由于仰臥屈髖牽引可有效避免前縱韌帶產(chǎn)生的對抗，因此在此種體位下使用的牽引力遠比俯臥位牽引或仰臥伸髖位要小，可改善因胸部束帶受力過大導致的胸悶。腰椎屈曲狀牽引時，后縱韌帶可產(chǎn)生很大的張應(yīng)力（指突出物未穿破后縱韌帶），該力對突出物產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力，使突出物有不同程度減小，促進間盤突出的回納。②后伸位牽引。有仰臥加墊法［16］，和俯臥踩蹺法［17］。其理論依據(jù)為腰椎伸展時小關(guān)節(jié)承擔主要載荷，有利于椎間盤減壓，減小纖維環(huán)受力，使膨出或突出的椎間盤回納或改變位置，松解神經(jīng)根的粘連。其缺點在于，不利于拉大椎間孔及增加椎管容積，故減壓效果差。腰椎間盤突出癥急性期患者多伴有屈曲強迫體位，不適用于后伸位牽引。③患肢外展牽引［18］。此法優(yōu)點在于，可以更有效的拉動腰椎后關(guān)節(jié)和腰部肌群，糾正椎體旋轉(zhuǎn)移位，松解關(guān)節(jié)交鎖。由于患肢外展，使牽引力線與腰大肌走行方向相一致，故對腰大肌的牽拉更充分，促使腰椎側(cè)屈成角。由于脊柱椎體之間的關(guān)節(jié)為三角型組合，即前為椎間盤關(guān)節(jié)，后為左右各一關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。當椎間盤關(guān)節(jié)水平旋轉(zhuǎn)時，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)則發(fā)生角狀移動，相反亦然［19］。故患肢外展牽引在使腰椎側(cè)屈成角的同時，會使其發(fā)生旋轉(zhuǎn)［20］。

三維牽引 這是目前文獻論述較多的牽引方法。其方法為縱軸、成角和旋轉(zhuǎn)同時進行。旋轉(zhuǎn)的意義在于可以更有效的分離根盤［21］。脊柱旋轉(zhuǎn)時，其旋轉(zhuǎn)軸有骨關(guān)節(jié)之內(nèi)軸和肌肉韌帶之外軸的區(qū)別。由于旋轉(zhuǎn)軸的不同，突出髓核與神經(jīng)根之間會發(fā)生相對位移。這對減輕壓迫，松解粘連具有重要的作用。三維牽引分為快速牽引和慢速牽引2種?？焖贍恳臅r間一般設(shè)定為1秒至數(shù)秒［22］，慢速牽引的時間一般為20min［23］。但快、慢速牽引對照研究的文獻少見。三維牽引是由三維牽引機操作進行。其缺點在于，其牽引力度，成角、旋轉(zhuǎn)角度均需提前設(shè)定，無法在牽引中靈活調(diào)整。相對于患者的個體差異和變化的病情，此種機械牽引的個體針對性較差，容易造成醫(yī)源性損傷。

四維牽引 即在三維的基礎(chǔ)上加入側(cè)屈［24］。側(cè)屈與患肢外展的作用是相同的。有研究者認為側(cè)屈可增加間盤回納的可能性。但是其作用應(yīng)該更多在于有效地拉大椎間孔，牽拉腰肌，同時糾正椎體旋轉(zhuǎn)移位。

自身重力牽引 常見形式有：①倒懸法［25］。②韋以宗的成角下肢懸吊法（第三、四維牽引）［26］。③坐式牽引［27］。自身重力牽引的優(yōu)點在于牽引力的大小不用人為設(shè)定，而是依靠自身重力。這樣對肌肉的牽拉更充分，且不易造成損傷。由于只固定一端，使被牽引者體位改變更靈活，可以在牽引的同時進行一些手法操作。其缺點在于對患者體質(zhì)承受力要求較高，適用率較差。

3 目前臨床牽引治療的主要難點 如何對腰椎間盤突出癥急性期患者早期進行牽引減壓治療是目前臨床牽引治療的主要難點，腰椎間盤突出癥急性期患者多具有腰部屈曲、側(cè)彎、旋腰等的強迫體態(tài)，水平位牽引難以實行。二維改良型牽引缺少旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈角度，使根盤分離不充分。多維牽引機雖然能夠完成立體牽引模式，但其牽引角度需提前設(shè)定，無法像人力牽引的那樣靈活。急性期患者神經(jīng)根處于水腫狀態(tài)，對外來刺激極敏感，使牽引角度的設(shè)定難度大大增強。自重牽引對患者體質(zhì)要求較高，限制了適用范圍。且上述機械牽引均需要專門的牽引機進行操作，急性期患者疼痛劇烈，行動不便。從病床至牽引機的行動困難亦是很多牽引治療難以實行。以上問題導致腰椎間盤突出癥急性期患者的牽引困難，影響了神經(jīng)根炎癥的消除速度，降低了治療效果。

4 關(guān)于牽引治療腰椎間盤突出癥的療效評價方法 目前文獻中采用的療效評價標準總結(jié)主要存在以下問題［28］：①絕大多數(shù)采用癥狀、體征來評價。②無論通用標準還是自擬標準，多以癥狀、體征的改善作為評價依據(jù)，較少應(yīng)用客觀化指標。③對癥狀、體征的判斷多憑主觀印象，缺乏量化指標。④評價指標較單一，一般注重患者的疾病表現(xiàn)，較少考慮疾病對患者心理方面的影響。

綜上所述，目前關(guān)于牽引治療腰椎間盤突出癥作用機理及臨床應(yīng)用方面均取得了較多進展。但在臨床應(yīng)用及研究方法上仍存在問題和缺陷，有待進一步改進和提高。

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