陳付梅

(中國醫(yī)藥城醫(yī)院,江蘇泰州,225300)

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”[1]。預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺拔針后皮下血腫的發(fā)生,延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命,提高透析患者的生活質(zhì)量,是護患雙方共同努力的結(jié)果。本研究對中國醫(yī)藥城醫(yī)院近2年發(fā)生的動靜脈內(nèi)瘺拔針后皮下血腫情況進行臨床分析。

1 臨床資料

中國醫(yī)藥城醫(yī)院血液凈化中心2010年10月～2011年12月接受內(nèi)瘺穿刺拔針后發(fā)生皮下血腫10例,患者內(nèi)瘺均為前臂動靜脈內(nèi)瘺,均采用尼普洛16 G一次性動靜脈穿刺針,穿刺部位距離動靜脈吻合口3 cm以上,血流量180～280 mL/ min,透析過程順利,使用一次性護理包,拔針前先貼創(chuàng)可貼,再用棉棒壓迫血管拔針,最后包扎繃帶。其中,5例表現(xiàn)為拔針后動脈端迅速出現(xiàn)皮下血腫;3例表現(xiàn)為拔針后數(shù)小時患者回家后發(fā)現(xiàn)靜脈端血腫,局部明顯隆起;2例表現(xiàn)為10 min以內(nèi)松開繃帶后發(fā)現(xiàn)動脈端以上皮膚漸漸腫脹。本組10例皮下血腫經(jīng)過積極有效的護理,皮下淤血7～10 d消散,內(nèi)瘺血管無硬結(jié)產(chǎn)生,內(nèi)瘺均未受影響,血流量能達到200～280 mL/min。

2 皮下血腫原因分析

2.1 動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)因素

當(dāng)靜脈呈動脈化(血管增厚,顯露清晰,突出于皮膚表面,有明顯動脈震顫或搏動),內(nèi)瘺直徑增粗,能保證成功的穿刺,提供足夠的血流量才算成熟[2]。內(nèi)瘺不成熟,過早使用的內(nèi)瘺由于靜脈壁薄弱而脆,壓力過大易造成血管損傷導(dǎo)致血腫發(fā)生。

2.2 護理人員相關(guān)因素

穿刺技術(shù)不熟練,特別是新瘺,1次未成功反復(fù)穿刺更加容易發(fā)生皮下血腫;穿刺前未對血管進行認真評估;透析結(jié)束后壓迫止血不當(dāng),拔針時棉棒壓迫位置不準確,只壓到穿過皮膚的針眼,未壓到穿過血管壁的針眼,導(dǎo)致血液從血管壁針眼流入皮下,形成血腫[3]。壓迫力度過輕或過重都會造成皮下血腫,損傷血管[4];護理人員責(zé)任心不強,拔針后未對內(nèi)瘺進行觀察;對患者的內(nèi)瘺日常維護健康宣教不到位。

2.3 患者個體因素

患者對內(nèi)瘺的重要性缺乏必要的認識;缺乏內(nèi)瘺自我護理知識;拔針后患者活動過度,致使棉棒偏離血管針眼處;拔針后壓迫時間不足,過早松開繃帶致使血液滲出;患者血色素、血小板均低于正常,凝血機能降低。

2.4 藥物因素

血透過程中抗凝劑使用量過大,導(dǎo)致凝血時間延長,易形成皮下血腫。

3 皮下血腫的護理

3.1 皮下血腫的預(yù)防

熟練掌握透析操作規(guī)程,加強穿刺基本功的訓(xùn)練和心理素質(zhì)鍛煉。

加強患者健康宣教:日常工作中加強對患者健康宣教,特別是內(nèi)瘺的日常護理,需要采取口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、張貼宣傳字畫等多種方法讓患者理解、接受并掌握。告知患者良好正確的日常護理是提高動靜脈內(nèi)瘺使用壽命的重要環(huán)節(jié),讓每位患者掌握血腫產(chǎn)生后如何采取緊急、有效措施止血、消腫。

掌握內(nèi)瘺使用時間:內(nèi)瘺成熟時間一般至少需要1個月,最好在成形術(shù)后3～4個月再使用[2]。因此首次內(nèi)瘺使用者,至少4周以上,過早使用的內(nèi)瘺由于靜脈壁薄而脆,開始幾次穿刺時很容易發(fā)生皮下血腫而影響下一次穿刺[5]。因此,在首次使用時應(yīng)由經(jīng)驗豐富的護士對血管進行評估,確認內(nèi)瘺成熟后再行穿刺。

選擇正確的穿刺部位及進針方法:每次血透前均正確評估內(nèi)瘺,采取望、觸、聽的方法[6]。穿刺點應(yīng)在吻合口上方4～6 cm處,穿刺部位要輪流更換,切忌定點穿刺,因定點穿刺會使血管壁受損、彈性減弱、硬結(jié)瘢痕形成[4]。進針前要確認血管的走向,切忌未摸清血管而盲目進針;進針時針尖斜面向上,穿刺針平行于血管壁,避免用針尖在組織中來回探找靜脈,這樣會損傷靜脈的完整性并導(dǎo)致破損[7]。

正確拔針:拔針前用碘附棉簽消毒針眼處,再貼創(chuàng)可貼。采用無痛拔針法,先拔針后按壓[8]。棉棒按壓力度以既能止血又能保持穿刺點上下兩端有搏動或震顫[9]。壓迫時間因人而異,20～30 min后緩慢放松。新瘺患者首次拔針后應(yīng)觀察10 min確認止血后才能離開。

3.2 皮下血腫的護理

拔針后即刻發(fā)生的皮下血腫:立即用手的大魚際沿著針眼及其上下方血管縱行壓迫止血;抬高手臂,以促進血液回流;冰袋冷敷于腫脹皮膚表面10～20 min,可以減少滲血,減輕腫痛;冷敷后給予浸有50%硫酸鎂無菌紗布局部濕敷以達到消炎、去腫作用[10]。24 h后改為熱敷,可減輕患者疼痛加快皮下血腫的吸收,也可用鮮馬鈴薯切片外敷血腫部位,因馬鈴薯有清熱消毒、消腫散瘀、解痙消炎之功效,可防止血管通路并發(fā)栓塞和感染[11]。血腫部位也可用喜療妥藥膏外涂并輕輕按摩,可以加速皮下血腫的吸收,以促進血管軟化。

[1] 文艷秋.實用血液凈化護理培訓(xùn)教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:6.

2.[2] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2005:96.

[3] 唐美玲.腫瘤化療患者血管保護的綜合預(yù)防對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(6):17.

[4] 文艷秋.實用血液凈化護理培訓(xùn)教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:64.

[5] 郝 晶,王 紅.透析后自體內(nèi)瘺周圍皮下血腫的分析和護理[J].中國血液凈化雜志,2006,5(7):405.

[6] 吳春燕,王國紅,王文娟,等.血液透析患者人造血管內(nèi)瘺并發(fā)癥的護理[J].中華護理雜志,2010,45(1):29.

[7] 陳 瑤.離心方向靜脈穿刺在中老年患者靜脈輸液時的應(yīng)用[J].中國臨床保健雜志,2009,12(4):433.

[8] 邱春華,裘冬芬,張小芳.兩種拔針后按壓方法的比較[J].中國實用護理雜志,2005,20(9):843.

[9] 梁麗英.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺壓迫止血方法效果比較[J].齊魯護理雜志,2011,17(13):95.

[10] 蔡美云.多西他塞類藥物輸液外滲的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(8):6.

[11] 詹琳清.新鮮馬鈴薯外敷治療藥物滲出組織損傷的研究[J].中國實用護理雜志,2005,21(10B):4.