謝 歡,尚麗丹,林惠明,李 寧

(解放軍第302醫(yī)院非感染肝病診療中心,北京,100039)

141例藥物性肝衰竭臨床特征及護(hù)理策略

謝 歡,尚麗丹,林惠明,李 寧

(解放軍第302醫(yī)院非感染肝病診療中心,北京,100039)

目的 了解藥物性肝衰竭的臨床特征、預(yù)后,并探討其護(hù)理對(duì)策。方法 回顧性總結(jié)141例藥物性肝衰竭患者的臨床資料,分析其藥物種類、并發(fā)癥、預(yù)后等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 女性發(fā)生藥物性肝衰竭比例高于男性,發(fā)病年齡以青中年為主。服藥基礎(chǔ)疾病前三位的是皮膚病、結(jié)核病和上呼吸道感染。引起肝衰竭的前4類藥物分別是中藥、抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗結(jié)核藥。141例肝衰竭患者治愈21例(14.9%),好轉(zhuǎn)33例(23.4%)、無(wú)效72例(51.1%)、死亡15例(10.6%)。最常見(jiàn)的并發(fā)癥前三位是胸、腹水,電解質(zhì)紊亂和肝性腦病。影響預(yù)后的并發(fā)癥為肝性腦病,低鈉血癥,腦水腫,消化道出血,感染性休克和失血性休克。結(jié)論 藥物性肝衰竭的預(yù)后較差,病死率較高。采取相應(yīng)的護(hù)理措施,對(duì)于預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

藥物性肝衰竭;臨床特征;護(hù)理策略

肝臟是藥物代謝的主要器官,因此極易受到藥物本身或其代謝產(chǎn)物的損害。臨床上隨著用藥種類的不斷增加,藥物性肝損害(DILI)的發(fā)生也日趨增多。目前已報(bào)道引起急慢性藥物性肝病的種類高達(dá)1000多種[1],其中藥物性肝衰竭(DILF)的發(fā)生率是14/10萬(wàn),僅次于病毒性肝衰竭。在患者護(hù)理中,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者身心存在的問(wèn)題,采取相應(yīng)的護(hù)理策略,是提高藥物性肝衰竭治愈率,改善患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。本文通過(guò)對(duì)141例藥物性肝衰竭患者的分析,總結(jié)其臨床特征及相關(guān)護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本院2002年1月～2011年4月收治的141例DILF患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2006年肝衰竭診療指南和1997年Maria提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中14例有肝穿病理結(jié)果證實(shí)。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法,查閱病歷,記錄用藥基礎(chǔ)疾病、詳細(xì)用藥情況、既往疾病、臨床癥狀、血常規(guī)、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、凝血酶原時(shí)間/活動(dòng)度、血脂、血糖等生化指標(biāo)、病毒學(xué)標(biāo)志物、自身抗體系列、肝穿病理、治療情況、預(yù)后。

1.3 療效判斷

治愈:臨床癥狀、體征完全消失或明顯改善,肝功能基本恢復(fù)正常,凝血酶原(PTa)基本正常。

好轉(zhuǎn):臨床癥狀好轉(zhuǎn),肝功能指標(biāo)較治療前下降50%以上,PTa較前上升。

無(wú)效:癥狀、體征無(wú)改善,肝功能、PTa指標(biāo)無(wú)明顯改善或加重,其中自動(dòng)出院病例判為無(wú)效。

死亡:住院期間死亡。

2 結(jié) 果

患者的一般資料:本院明確診斷的141例DILF患者中,其中男46例,女95例。年齡9月～78歲,平均38.6歲。

患者職業(yè)分布情況:農(nóng)民45例(31.9%),工人33例(23.4%),學(xué)生22例(15.6%),干部12例(8.5%),教師3例(2.1%),其他26例(18. 4%)。

潛伏期:根據(jù)所用藥物種類和劑量的不同,其出現(xiàn)藥物性肝衰竭的潛伏期差異很大,為4 h～13個(gè)月,平均1～2月。

服藥基礎(chǔ)疾病:許多疾病在治療過(guò)程中出現(xiàn)DILF,其中前3位的基礎(chǔ)疾病分別是皮膚病19. 9%,結(jié)核病12.1%和上呼吸道感染11.3%。

引起藥物性肝衰竭的藥物:許多藥物可以引起DILF。其中前4位的是分別是中藥、抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗結(jié)核藥。其中有的DILF患者可能有兩種或多種藥物引起。中藥,尤其是湯劑導(dǎo)致的DILF高達(dá)35.5%。

肝衰竭類型:急性41例(29.1%),亞急性84例(59.6%),慢性16例(11.3%)。

臨床表現(xiàn):DILF與病毒、酒精等引起的肝衰竭的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。所有患者均有皮膚、鞏膜黃染,尿黃癥狀。其余的臨床癥狀依次為乏力124例(87.9%)、食欲減退112例(79.4%)、惡心73例(51.8%)、發(fā)熱52例(36.9%)、腹脹44例(31.2%)、厭油膩30例(21.3%)、嘔吐24例(17%)、皮疹21例(14.9%)、皮膚瘙癢12例(8. 5%)、肝區(qū)不適8例(5.7%)。

實(shí)驗(yàn)室檢查:患者入院后病情最重時(shí)化驗(yàn)的主要相關(guān)結(jié)果如下:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(903.8±610.8) U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(897.1±599.7)U/L、總膽紅素(346.3±156)μmol/L、結(jié)合膽紅素(244.5± 111.6)μmol/L、白蛋白(29.65±5.7)g/L、膽堿酯酶(2 934.9±1 417.6)U/L、總膽汁酸(336.5 ±228.7)U/L、甘油三酯(1.6±1.2)mmol/L、總膽固醇(3.7±2.7)mmol/L、尿糖(4.8±2.1) mmol/L。

治療及預(yù)后:141例DILF患者常規(guī)給予還原型谷光肝肽、復(fù)方茵陳、思美泰、復(fù)方甘草酸苷、血漿、人血白蛋白等保肝、對(duì)癥支持治療,其中部分患者給予激素和血漿置換治療。本組資料中141患者,治愈21例,好轉(zhuǎn)33例,無(wú)效72例,死亡15例,治愈率14.9%,好轉(zhuǎn)率23.4%,無(wú)效率和死亡率高達(dá)61.7%。

藥物肝衰竭并發(fā)癥:DILF患者可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥。最常見(jiàn)并發(fā)癥為胸腹水,電解質(zhì)紊亂和肝性腦病。

DILF患者并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系:將患者的并發(fā)癥與預(yù)后進(jìn)行Pearson Correlation分析發(fā)現(xiàn),肝性腦病、低鈉血癥、消化道出血、感染性休克、失血性休克與患者的預(yù)后具有明顯的相關(guān)性(P< 0.05)。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

藥物性肝衰竭的患者因治療原發(fā)疾病,用藥過(guò)程中又出現(xiàn)肝損害至肝衰竭,自覺(jué)癥狀重,見(jiàn)效緩慢,無(wú)疑增加患者思想和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),常出現(xiàn)情緒低落、抑郁、悲觀失望等心理問(wèn)題。護(hù)理人員應(yīng)勤與患者溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系,針對(duì)患者不同的年齡、文化家庭背景及時(shí)做好疏導(dǎo),讓患者了解精神因素可加重病情,學(xué)會(huì)自我控制情緒[2],幫助建立社會(huì)支持系統(tǒng),提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。

3.2 飲食護(hù)理

為患者營(yíng)造有利于進(jìn)餐的環(huán)境,避免在進(jìn)餐時(shí)間進(jìn)行各種治療和護(hù)理。飲食原則是既不加重肝臟負(fù)擔(dān),又可促使肝細(xì)胞再生和修復(fù)[3]。向患者講解飲食與疾病恢復(fù)的關(guān)系,鼓勵(lì)患者以碳水化合物為主、適量蛋白和富含維生素,低脂的易消化吸收的半流食或流食,少量多餐,避免生冷、辛辣刺激及粗糙的食品,避免產(chǎn)氣食品,減少胃腸功能性消化不良。對(duì)于不同并發(fā)癥患者強(qiáng)調(diào)合理飲食。腹水患者每日液體入量應(yīng)少于1 000 mL,食鹽少于2 g/d;低鉀患者可適量進(jìn)食香蕉、果汁等含鉀豐富的食物;低鈉患者可適量進(jìn)食咸菜、腐乳等。有肝性腦病傾向的患者應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入,肝性腦病患者應(yīng)禁食蛋白類食物;消化道出血患者應(yīng)禁食,待出血停止后逐漸過(guò)渡到低溫?zé)o渣流食,半流食;必要時(shí)予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理

絕對(duì)臥床休息:運(yùn)動(dòng)時(shí),肝臟血流量減少80%～85%,而平臥時(shí)肝臟血流量增加40%,有利于肝細(xì)胞再生,并可減少生理及病理性消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān)[4]。

皮膚護(hù)理:患者絕對(duì)臥床休息、皮膚黃疸瘙癢、皮疹、發(fā)熱出汗等多種因素刺激,加強(qiáng)皮膚護(hù)理尤為重要。勤用溫水擦洗,避免使用刺激性肥皂和化妝品。保持皮膚清潔干燥。指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)貼身衣物,常換洗,剪短指甲,出現(xiàn)皮膚瘙癢或皮疹時(shí)囑其勿抓撓,用指腹摩擦或者輕輕拍打皮膚,保持皮膚完整性,以免引起剝脫性皮炎和皮膚感染。必要時(shí)遵醫(yī)囑局部涂抹止癢液或口服抗組胺藥物。凝血功能低下或有皮疹患者發(fā)熱時(shí)禁用酒精物理降溫。根據(jù)病情,預(yù)見(jiàn)性預(yù)防壓瘡。督促患者翻身,建立翻身卡,使用氣墊床或者局部予敷料保護(hù)。

黏膜護(hù)理:肝衰竭患者抵抗力低下,易引起口腔、呼吸道或者泌尿系感染。能自理的患者督促早晚刷牙,進(jìn)食后清水漱口,指導(dǎo)使用抗生素治療的患者以3%的碳酸氫鈉漱口液含漱,定期觀察口腔黏膜情況,積極預(yù)防真菌感染。不能自理患者予口腔護(hù)理2次/d。女性患者督促或協(xié)助會(huì)陰清潔?；颊呋杳?眼瞼不能閉合及張口呼吸患者用生理鹽水紗布覆蓋,并做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理。

3.4 胸腹水及電解質(zhì)紊亂患者的護(hù)理

由表2可以看出藥物性肝衰竭并發(fā)癥中,胸腹水及電解質(zhì)紊亂居于前列。除了飲食調(diào)節(jié)外,胸腹水患者應(yīng)監(jiān)測(cè)體重2～3次/周,測(cè)量腹圍1次/d,準(zhǔn)確記錄24 h出入量,觀察利尿劑療效及胸腹水消長(zhǎng)情況,監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平。憋氣患者抬高床頭,予以鼻塞式氧氣吸入,協(xié)助醫(yī)生做好胸腹腔穿刺術(shù)前術(shù)后護(hù)理。如果患者出現(xiàn)少尿,無(wú)尿,血尿素氮升高升高、利尿劑療效差,可能并發(fā)肝腎綜合征,應(yīng)停止攝入含鉀豐富的食品及補(bǔ)鉀藥物,做好血液透析及血漿交換的相關(guān)護(hù)理。

3.5 肝性腦病的護(hù)理

肝性腦病是肝衰竭患者嚴(yán)重的并發(fā)癥,本組共有60例患者出現(xiàn)肝性腦病,患者在昏迷前常出現(xiàn)性格改變及行為異常,如睡眠顛倒,定向力、記憶力、計(jì)算力減退,隨地便溺等。護(hù)理人員利用治療生活護(hù)理的時(shí)間主動(dòng)與患者溝通,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常的精神、神志狀態(tài),報(bào)告醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行脫氨治療,消除誘因及潛在危險(xiǎn)因素。躁動(dòng)的患者應(yīng)做好安全防護(hù)。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙,應(yīng)注意觀察患者的生命體征、瞳孔變化、對(duì)外界刺激反應(yīng)情況,評(píng)估昏迷程度。做好昏迷患者的常規(guī)及各種管道的護(hù)理?；颊叱霈F(xiàn)血壓升高,脈搏慢而洪大,呼吸深慢,應(yīng)考慮腦水腫,出現(xiàn)瞳孔散大、固定或雙側(cè)不等大,即腦疝危象,應(yīng)立刻搶救。

3.6 出血的護(hù)理

肝衰竭患者的凝血酶原活動(dòng)度均小于40%,出血傾向明顯,主要表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn),牙齦出血、鼻出血、穿刺處淤斑等[5]。護(hù)理人員在觀察有無(wú)皮膚黏膜出血的同時(shí),應(yīng)指導(dǎo)患者選用軟毛牙刷刷牙,用濕棉簽清潔棉簽,指導(dǎo)正確的拔針按壓方法。鼻出血時(shí)選用腎上腺素棉球壓迫止血,必要時(shí)可用棉膠海綿填塞,牙齦出血時(shí)可用云南白藥涂抹。并指導(dǎo)患者識(shí)別異常排泄物。若患者上腹不適,血壓下降,脈搏細(xì)弱,心慌,腸鳴音亢進(jìn)等應(yīng)警惕消化道大出血,積極配合醫(yī)生做好搶救工作。

3.7 預(yù)防感染

嚴(yán)格無(wú)菌操作,限制探視人員,預(yù)防交叉感染。病房通分30 min,2次/d。密切觀測(cè)患者的體溫,聽取患者主訴,早期發(fā)現(xiàn)感染征象。本組患者自發(fā)性腹膜炎及肺炎占18.4%和17.8%,護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者有無(wú)咳嗽咳痰,腹痛腹瀉等感染體征,遵醫(yī)囑使用抗生素,維持有效的血藥濃度,積極預(yù)防二重感染。

3.8 安全護(hù)理

對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)性評(píng)估及早識(shí)別患者存在的安全隱患,針對(duì)患者的病情及體力狀態(tài)給予患者安全相關(guān)的健康教育。在患者床頭懸掛防跌倒標(biāo)志,加用床檔。告知患者存在跌倒的危險(xiǎn)因素,指導(dǎo)患者做到“3個(gè)30 s”,即醒后30 s再坐起,坐起后30 s再站起,站起30 s后再行走,預(yù)防跌倒發(fā)生。

3.9 出院指導(dǎo)

患者自覺(jué)臨床癥狀消失,黃疸消退,肝功能改善,病情穩(wěn)定后方可出院。指導(dǎo)患者出院后要避免各種加重肝損害的誘因,堅(jiān)持合理膳食,戒煙忌酒,保持良好心態(tài)。注意休息避免勞累,至少休息3～6個(gè)月[6]。門診隨訪,定期復(fù)查肝功能等相關(guān)指標(biāo),根據(jù)肝功能情況繼續(xù)服用護(hù)肝藥物,并在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥[7-10]。

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Clinical features and nursing strategy of 141 patients with drug-induced liver failure

XIE Huan,SHANGLi-dan,LIN Hui-ming,LI Ning
(The302nd Hospital of the People′s Liberation A rmy,Beijing,100039)

Objective To understand the clinical features and prognosis of drug-induced liver failure(DILF)and explore the nursing countermeasures.Methods The clinical data of 141 DILF patients were retrospectively reviewed.Medication categories,complications and related prog2 nosis factors were analyzed retrospectively.Results The proportion of female DILF patients was higher that of the male patients.Most of the patients were young and mid-aged adults.These pa2 tients primarily had dermatogic disease,tuberculosis and upper respiratory infection.The etiological drugs primarily were herbal medicine,antibiotics,antipyretic analgesic and anti-tuberculosis drug. The therapeutic effects of 141 patients with DILF were as follows:21 cured(14.9%),33 im2 proved(23.4%),72 ineffective(51.1%)and 15 deaths(10.6%).The common complications were ascites,pleural fluid,electrolyte disorder and hepatic encephalopathy.The related complica2 tions of prognosis in DILF patients were hepatic encephalopathy,hyponatremia,cerebral edema,al2 imentary tract hemorrhage,septic shock and hemorrhagic shock,respectively.Conclusion DILF patients usually have poor prognosis and higher mortality.Corresponding nursing measures are im2 portant to prevent and control complications.

drug-induced liver failure;clinical features;nursing strategy

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R 47315

A

1672-2353(2012)14-0038-04

2012-02-15