朱守林

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院普外科,江蘇連云港,222002)

全身復(fù)合傷是指在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷如車(chē)禍、高空墜落、毆打等強(qiáng)外力作用下,導(dǎo)致全身兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器的損傷,是多種因素共同作用的結(jié)果,而且各種因素間常有相互加重的復(fù)合效應(yīng),會(huì)發(fā)生情況更為復(fù)雜的病情變化[1]。本科收治的全身復(fù)合傷患者則以肝、脾破裂、胰腺損傷為主,伴或不伴顱腦外傷、血?dú)庑亍⒎未炝褌?、肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折等。目前在?chē)禍率居高不下、建筑施工頻繁的社會(huì)中,復(fù)合傷患者逐漸增加。肝脾是腹部臟器中比較容易受損的器官,在腹部閉合傷中,脾破裂占20%～40%,肝破裂約占15%～20%[2]。復(fù)合傷通常十分嚴(yán)重,具有死亡率高、休克發(fā)生率高、感染發(fā)生早而重等特點(diǎn),而正確、高效的觀察護(hù)理能及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化,并給予處理,大大提高臨床治愈率。本文回顧分析10例危重的肝脾破裂伴顱腦外傷、肺挫裂傷、骨盆骨折等全身復(fù)合傷患者的臨床護(hù)理資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010年4月～2011年4月年本科救治全身多器官?lài)?yán)重復(fù)合傷10例。其中男7例,女3例,年齡在26～68歲。本組病例全部都存在肝脾破裂傷,其中合并顱腦外傷者3例,合并肋骨骨折肺挫裂傷的6例,血?dú)庑?例,骨盆骨折8例,四肢多發(fā)骨折6例,眼球外傷1例,全身多處軟組織挫傷的10例。本組病例通過(guò)積極救治最終救治成功9例,死亡1例,治愈率90%。其中7例患者采取保守治療,6例成功,1例患者在保守治療過(guò)程中突發(fā)死亡,另有4例患者在保守治療過(guò)程中出現(xiàn)延遲性出血而進(jìn)行手術(shù)治療。

2 保守治療護(hù)理

2.1 積極搶救生命[3]

接診后迅速備好搶救用品,保持患者有效的呼吸循環(huán)系統(tǒng),立即遵醫(yī)囑吸氧,心電監(jiān)護(hù),床旁備好吸痰器。準(zhǔn)確迅速執(zhí)行醫(yī)囑,開(kāi)放靜脈通道,輸血輸液,止血、擴(kuò)容、抗感染。快速留置胃管、尿管,嚴(yán)格記錄患者24h出入量,以便于密切觀察病情變化。

2.2 觀察護(hù)理重點(diǎn)

肝脾破裂保守觀察護(hù)理的重點(diǎn):①觀察有無(wú)繼發(fā)出血。密切監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度、意識(shí)、尿量、腹痛、腹脹變化。注意觀察患者有無(wú)出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓縮小、尿量減少明顯,呼吸淺促或腹式呼吸消失、腹痛、腹脹加劇等表現(xiàn),如有上述情況出現(xiàn),提示有肝脾延遲性出血可能,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。根據(jù)病情需要,及時(shí)抽血化驗(yàn)查看血常規(guī)、血生化變化,血糖值有無(wú)異常。配合醫(yī)生做好床旁B超影像檢查,以便于準(zhǔn)確判斷患者病情變化,指導(dǎo)下一步治療護(hù)理工作[4]。②囑患者絕對(duì)臥床休息,床上進(jìn)行大小便,并根據(jù)病情調(diào)整舒適的臥位,避免增加腹壓的任何因素,如用力咳嗽、打噴嚏、解大便等,可靜脈滴注氨溴索、鹽酸溴己新等化痰藥物及霧化吸入化痰藥物預(yù)防患者咳嗽;如果患者3 d未解大便,可根據(jù)病情口服聚乙二醇電解質(zhì)散或使用開(kāi)塞露,避免大量灌腸;翻身時(shí)動(dòng)作輕柔,禁止拍背。在無(wú)明確腹痛原因前,禁止使用鎮(zhèn)痛藥,如患者并發(fā)刺激性腹膜炎,更要謹(jǐn)慎分析腹痛原因,通過(guò)血壓、血生化、腹部影像學(xué)變化盡早判斷,必要時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺,當(dāng)穿出腹腔不凝血時(shí),可明確判斷出現(xiàn)延遲性繼發(fā)出血,應(yīng)立即手術(shù)治療。本組病例中,5例出現(xiàn)延遲性脾破裂大出血,均出現(xiàn)在傷后7～10 d期間,4例表現(xiàn)出明顯血壓驟降,脈搏細(xì)速,腹痛加劇,立即給予手術(shù)處理,病情得到有效控制;1例患者因伴腦外傷、腹膜炎,臨床表現(xiàn)不明顯錯(cuò)失搶救時(shí)間病人死亡。

顱腦外傷觀察護(hù)理重點(diǎn)[5]:觀察患者瞳孔、意識(shí)、血壓變化,有無(wú)頭痛、惡心嘔吐等情況出現(xiàn)。對(duì)合并顱腦損傷的患者應(yīng)給予平臥位,頭部抬高15～20°,減少頭部的搬動(dòng),注意觀察患者意識(shí)情況,有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等,每半小時(shí)監(jiān)測(cè)神志、瞳孔變化1次,如患者出現(xiàn)頭痛加劇、嗜睡或煩躁明顯、瞳孔異常時(shí)應(yīng)警惕腦疝的發(fā)生。如煩躁明顯及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,避免患者用力掙扎導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血,同時(shí)使用好約束帶。但同時(shí)密切觀察血壓、脈率及腹部體征變化,防止繼發(fā)腹腔出血而患者因藥物抑制反應(yīng)不明顯,延誤治療。本組病例中,并發(fā)3例嚴(yán)重腦外傷,其中1例因患者反應(yīng)不明顯導(dǎo)致延誤治療時(shí)間死亡。

肺挫裂傷、肋骨骨折、血?dú)庑氐挠^察護(hù)理重點(diǎn)[6]:密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律變化,有無(wú)胸痛、反常呼吸、縱隔移位發(fā)生,胸腔引流液是否通暢以及色、澤、量的變化。護(hù)理措施重點(diǎn)在保持呼吸道通暢,及時(shí)清除口腔異物及分泌物,對(duì)休克或昏迷病人取平臥位,頭偏向一側(cè),防止血塊、嘔吐物堵塞氣管引起窒息。每班檢查氣管有無(wú)居中。指導(dǎo)患者有效深呼吸咳嗽,有效咳痰的同時(shí)避免過(guò)大增加腹壓?；颊哐獕浩椒€(wěn)后而又無(wú)禁忌的患者取半臥位,以利于膈肌下降,進(jìn)行腹式呼吸,同時(shí)有利于胸腔閉式引流及萎縮的肺盡快膨脹。持續(xù)給予胃腸減壓,防止胃內(nèi)容物反流,避免胃腸因進(jìn)一步膨脹而加重對(duì)心肺功能的影響。當(dāng)血氧飽和度持續(xù)降低時(shí),立即行呼吸機(jī)輔助呼吸,改善心肺功能,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi),并注意監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度和末梢血運(yùn)變化。本組病例中,6例肋骨骨折,8例血?dú)庑?通過(guò)準(zhǔn)確的治療護(hù)理均得到順利康復(fù)。

骨盆、四肢骨折患者觀察護(hù)理重點(diǎn)[7]:合并骨盆、四肢骨骨折的患者,應(yīng)給予抬高患肢30°,醫(yī)生給予石膏固定后注意觀察有無(wú)泌尿系統(tǒng)的損傷,觀察患者的骨折部位疼痛、皮膚創(chuàng)面處理、尿液顏色、尿量、動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢血運(yùn)等變化,禁止在患肢穿刺治療。

眼外傷,面部外傷、全身軟組織損傷觀察護(hù)理:觀察傷口出血情況,疼痛,有無(wú)異物堵塞。保持傷口清潔,引流通暢,禁忌堵塞,及時(shí)傷口換藥,按時(shí)點(diǎn)眼藥水,預(yù)防創(chuàng)面感染。

2.3 做好心理護(hù)理

因突發(fā)事故,復(fù)合傷患者多數(shù)都存在緊張、焦慮、恐懼的情緒,部分患者甚至不能從受傷的環(huán)境中恢復(fù)過(guò)來(lái),伴有嚴(yán)重的窒息感或臨終樣的恐懼感,而復(fù)合傷危重癥患者均在重癥監(jiān)護(hù)是監(jiān)護(hù)。因此護(hù)理人員要以親切的語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行解釋和安慰,保持患者安靜的休養(yǎng)環(huán)境,播放輕音樂(lè)緩解焦慮恐懼心情,及時(shí)滿(mǎn)足患者需求,為患者建立更好的安全感[8],使患者消除不良的心理因素,盡快適應(yīng)住院環(huán)境,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。

2.4 做好基礎(chǔ)護(hù)理

肝脾破裂伴顱腦外傷、肺挫裂傷、骨盆骨折等全身復(fù)合傷患者多因病情危重,入科后均入住監(jiān)護(hù)病房,實(shí)行無(wú)陪化管理,因此做好基礎(chǔ)護(hù)理也顯得至關(guān)重要。①保持床單元及病員服的清潔、整齊、干燥,并定時(shí)予以更換。②及時(shí)做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、面部清潔、泡腳、溫水擦浴等護(hù)理活動(dòng),促進(jìn)患者舒適。③協(xié)助患者進(jìn)食及大小便等。④病情允許督促協(xié)助患者床上活動(dòng),給予患者翻身,必要時(shí)拍背。⑤每周給予患者床上洗頭2次。⑥必要時(shí)給予患者按摩,促進(jìn)患者的舒適。

2.5 預(yù)防壓瘡的護(hù)理

肝脾破裂伴顱腦外傷、肺挫裂傷、骨盆骨折等全身復(fù)合傷患者常因疼痛、病情重而不敢或不愿意翻身,而局部皮膚長(zhǎng)期受壓易形成壓瘡,本組患者在入住本科后即使用Barden評(píng)分表,對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)的患者及啟動(dòng)預(yù)防措施。①使用氣墊床。②骶尾部使用減壓貼。③受壓部位定時(shí)按摩,促進(jìn)血液循環(huán)。④定時(shí)予以翻身。⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等措施,本組患者壓瘡發(fā)生率為零。

3 手術(shù)治療護(hù)理

3.1 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作

備皮;抽取靜脈血查血常規(guī)、血凝常規(guī)、血型鑒定、肝腎功能、電解質(zhì)等;做好藥敏試驗(yàn);做好術(shù)前術(shù)后宣教工作,隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)。

3.2 術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

生命體征的觀察:①血壓。每30 min測(cè)1次,注意脈壓變化,觀察有無(wú)內(nèi)出血存在,病情穩(wěn)定后每一小時(shí)一次,并記錄。②脈搏。注意脈搏的強(qiáng)弱、快慢,當(dāng)循環(huán)血量不足時(shí),脈搏可增快、細(xì)弱。③呼吸。觀察呼吸的節(jié)律及快慢,若出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難時(shí),應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物。

保持呼吸道通暢:①協(xié)助排痰。肝脾破裂伴顱腦外傷、肺挫裂傷、骨盆骨折等多發(fā)傷患者如果行手術(shù)治療,術(shù)后給予患者半臥位,鼓勵(lì)患者多翻身,防止墜積性肺炎,并教給患者深呼吸機(jī)有效咳嗽、咳痰的方法,協(xié)助患者排痰時(shí),手心呈弓形自下而上、由內(nèi)到外叩擊患者背部,使痰液易于咳出,若患者不能有效咳嗽、咳痰,可用食指按壓環(huán)突下總支氣管,刺激患者有效咳嗽、排痰,必要時(shí)予以吸痰。②霧化吸入 。霧化前應(yīng)協(xié)助患者咳嗽、咳痰,霧化吸入后再次協(xié)助患者咳嗽、排痰。③藥物應(yīng)用 。遵醫(yī)囑給予患者氨溴索、溴己新等化痰藥物靜滴。

各種管道的護(hù)理:①妥善固定各引流管,防止引流管扭曲、擠壓等。②觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。③保持各引流管通暢,每2 h予以擠捏。④每日嚴(yán)格按照無(wú)菌操作及消毒隔離要求更換引流袋,防止感染。⑤更換引流袋及下床時(shí),引流袋勿高于管口,防止逆行感染。

胸腔閉式引流的護(hù)理:①保持胸腔閉式引流的通暢,每2h擠壓引流管1次,擠壓時(shí)應(yīng)自切口近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)擠壓。②注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化:正常的引流液顏色應(yīng)由深變淺,引流量逐漸減少。若引流液為鮮紅色,連續(xù)觀察4 h。出血>200 mL/h,經(jīng)止血藥物治療無(wú)效者,應(yīng)考慮為活動(dòng)性出血,必須及時(shí)采取開(kāi)胸探查術(shù)[9]。③引流瓶的管理。引流瓶?jī)?nèi)引流液應(yīng)每日更換1次,量過(guò)多時(shí)應(yīng)及時(shí)給予更換。更換引流瓶整個(gè)操作過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌,防止逆行感染。

切口的護(hù)理:腹帶加壓包扎,使用水膠體敷料促進(jìn)傷口愈合,保持傷口清潔干燥,及時(shí)觀察切口滲血、滲液、敷料固定及局部有無(wú)紅、腫、熱、痛等情況,本組患者中傷口愈合率100%。

4 討 論

4.1 絕對(duì)臥床時(shí)間

主診斷肝脾破裂全身復(fù)合傷的患者什么時(shí)間下床活動(dòng),在臨床護(hù)理中也是較為有爭(zhēng)議問(wèn)題,要根據(jù)臟器損傷損傷程度,并評(píng)估當(dāng)日患者精神狀況。而不同的醫(yī)生也會(huì)有不同的答案,臨床一般為14～30 d。本組患者下床均在損傷器官出血穩(wěn)定1周后,生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)提示血紅蛋白正常值范圍、B超或CT檢查腹腔臟器無(wú)明顯異常后,同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑,護(hù)士密切陪伴患者整個(gè)活動(dòng)過(guò)程?；顒?dòng)前患者必須先在床上坐起,適應(yīng)后再在床邊坐起,逐漸過(guò)渡到下床活動(dòng)。

4.2 拔胃管時(shí)機(jī)

當(dāng)患者胃腸功能恢復(fù),腸鳴音正?；蚋亻T(mén)有排氣,患者無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹現(xiàn)象,應(yīng)先夾閉胃管,進(jìn)無(wú)渣流食1 d后無(wú)任何不適者即可拔除胃管。

4.3 營(yíng)養(yǎng)管理

胃腸功能恢復(fù)前必須禁食。臨床上這類(lèi)患者一般禁食時(shí)間均較長(zhǎng),應(yīng)遵醫(yī)囑盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持,一般給予葡萄糖、電解質(zhì)、氨基酸、脂肪乳、維生素及微量元素等,以維持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡,保持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。

4.4 電解質(zhì)的補(bǔ)充

應(yīng)按補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉原則盡早應(yīng)用電解質(zhì),隨后可根據(jù)血生化結(jié)果及患者尿量等進(jìn)行調(diào)整,樹(shù)立預(yù)防在先思想,管床護(hù)士要及時(shí)查看生化結(jié)果反饋給醫(yī)生,不要等電解質(zhì)失衡時(shí)候再進(jìn)行補(bǔ)充。

4.5 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

肝脾破裂伴顱腦外傷、肺挫裂傷、骨盆骨折等多發(fā)傷的患者中多數(shù)又以脾破裂為主,最近研究觀察,由于脾切除后的患者對(duì)感染的抵抗力減弱,甚至可能發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險(xiǎn)性感染而致死,隨著對(duì)脾功能認(rèn)識(shí)的深化,在堅(jiān)持“搶救生命第一,保留脾第二”的原則[2]下,為患者選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?。本科死亡?例患者則是因?yàn)楦共窟^(guò)于肥胖,腹腔出血在腹部體征上不易察覺(jué),同時(shí)伴腦外傷、腹膜炎,患者臨床表現(xiàn)不明顯錯(cuò)失搶救時(shí)間而導(dǎo)致死亡。

隨著生活水平的提高,交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展,各類(lèi)車(chē)輛越來(lái)越多,車(chē)禍所致肝脾破裂伴顱腦外傷、肺挫裂傷、骨盆骨折等多發(fā)傷的患者也越來(lái)越多。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,本院已逐漸形成一套流程及模式,最大限度地?fù)尵然颊叩纳?提高每位護(hù)士在全身復(fù)合傷的專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn),以高度的責(zé)任心做好病情觀察及護(hù)理,最大限度保證每位患者安全治療護(hù)理出院,這是作為1名外科護(hù)士的責(zé)任和義務(wù)。

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