劉智惠，鐘守斌，王春亮，楊建偉，孫大慶，劉 泉，劉金寶

肺癌是常見的惡性腫瘤。隨著我國(guó)人口自然壽命的延長(zhǎng)，老年肺癌患者逐漸增多且多數(shù)屬于不能手術(shù)病例，需接受根治性放射治療。根治性放療的5年生存率僅為5%～10%，療效差的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1,2]。筆者所在醫(yī)院2009-08～2010-12采用LunaTM-260型全身伽瑪?shù)吨委熇夏攴伟?00例，短期癥狀緩解理想，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例。男61例，女39例；年齡65～89歲，平均68.7歲。病理類型：腺癌23例，鱗癌26例，小細(xì)胞肺癌25例，大細(xì)胞癌8例，腺鱗癌7例，類癌3例，8例痰中或胸水找到癌細(xì)胞但無病理分型。其中68例伴有肺門和（或）縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（直徑≥1 cm），8例為手術(shù)后復(fù)發(fā)，本組累計(jì)治療肺部原發(fā)病灶以及肺門和/或縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶共計(jì)293處。

1.2 方法 治療前用真空負(fù)壓袋固定患者治療體位，抽真空、做皮膚標(biāo)記、測(cè)量并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，平靜呼吸下用螺旋CT對(duì)病灶進(jìn)行增強(qiáng)薄層掃描，層厚3～5 mm。增強(qiáng)掃描目的：增加病灶分辨率，鑒別腫瘤與肺不張。采用LunaTM-260型全身伽瑪?shù)禩PS治療計(jì)劃系統(tǒng)，將CT掃描圖像輸入系統(tǒng)，根據(jù)CT圖像確定各個(gè)靶區(qū)和靶體積（GTV），由于亞臨床灶、系統(tǒng)誤差和呼吸運(yùn)動(dòng)等因素，在GTV周邊外放10～15 mm確定計(jì)劃靶區(qū)（PTV）。以PTV的中心靶區(qū)部位及范圍在TPS系統(tǒng)上設(shè)計(jì)治療方案，50%等劑量線包繞靶區(qū)，并作為處方劑量線，治療劑量 350～420 cGY/次，5 次/周，一般治療 10 次，平均劑量6000～7200 cGY，最大劑量點(diǎn)8500 cGY。治療前查血常規(guī)。部分患者有輕度惡心嘔吐、食欲不振等，對(duì)癥處理后按計(jì)劃完成治療，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 療效評(píng)定 根據(jù)治療前和治療3個(gè)月后的KPS、體重和CT結(jié)果評(píng)定療效[3，4]。①完全緩解（CR）：3個(gè)月后復(fù)查 CT示腫瘤和肺門及縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)恢復(fù)正常，卡氏評(píng)分恢復(fù)正常，體重增加；②部分緩解（PR）：3個(gè)月后復(fù)查CT示腫瘤和肺門及縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)明顯縮小或無增大，體重及卡氏評(píng)分較治療前增加或無顯著變化；③無效（NC）：3個(gè)月后復(fù)查CT示腫瘤和肺門及縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)無縮小或出現(xiàn)新的病灶以及卡氏評(píng)分和體重均下降。

2 結(jié)果

2.1 療效 對(duì)100例患者進(jìn)行了6～24個(gè)月的隨訪，結(jié)果其3、6、12個(gè)月生存率分別是100%、93.0%和82.0%，治療結(jié)束后1個(gè)月和3個(gè)月復(fù)查胸部CT，腫瘤完全消失62例，腫瘤體積明顯縮小（≥50%）者33例，縮小不足50%者5例，68例腫大淋巴結(jié)均恢復(fù)正常（直徑<1 cm），其臨床癥狀均有不同程度改善，有效率達(dá)100%。治療后體重增加61例，無顯著變化36例，體重下降3例?？ㄊ显u(píng)分比治療前增加者75例，下降3例，不變22例。

2.2 不良反應(yīng) 伽瑪?shù)吨委熯^程中無顯著不良反應(yīng)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，部分患者出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，食欲不振，咳嗽，吞咽不適及胸痛，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)而堅(jiān)持治療結(jié)束。

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化和肺癌發(fā)病率的提高，65歲以上老年肺癌患者不斷增加。由于老年肺癌患者年齡大，體質(zhì)相對(duì)較弱，多伴有臟器功能下降和臟器儲(chǔ)備功能降低以及伴隨慢性病多（包括心、肺、腎、肝、骨髓等功能差以及肺氣腫、肺不張、阻塞性肺炎、上腔靜脈綜合征和腫瘤伴隨綜合征等等），其治療方法選擇及療效與年輕患者存在一定差異。目前臨床上發(fā)現(xiàn)的多數(shù)肺癌患者因病灶不適合手術(shù)或有手術(shù)禁忌證而不能進(jìn)行手術(shù)治療，由于腫瘤累及心臟大血管以及肺門和縱隔淋巴結(jié)，使腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)增加，顯著降低了其長(zhǎng)期生存的可能性，所以探討老年肺癌非手術(shù)治療的有效方法已成為提高其治療效果、延長(zhǎng)壽命、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵[5，6]。研究證實(shí)，肺癌的療效與放療劑量密切相關(guān)，消滅直徑達(dá)5 cm的肺癌需80～90 Gy，甚至 100 Gy，如此高的劑量常規(guī)放療是不可能達(dá)到的。伽瑪?shù)陡叨染劢沟奶攸c(diǎn)可顯著提高肺癌病灶照射劑量，大大減少正常肺組織受照量，從而有效提高治療效果保護(hù)正常組織。體部伽瑪?shù)稙槭ナ中g(shù)機(jī)會(huì)或因其他原因不能手術(shù)以及不愿手術(shù)治療的患者提供了一個(gè)可供選擇的良好治療方法。本文結(jié)果表明，患者在失去手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)選擇體部伽瑪?shù)吨委熆梢杂行У乜刂颇[瘤生長(zhǎng)，隨著腫瘤的逐漸縮小其臨床癥狀也迅速減輕，患者食欲增加，體質(zhì)增強(qiáng)，有效地提高了生存質(zhì)量。本組體重下降者僅3例，占3.0%，而卡氏評(píng)分比治療前增加者占75%，其3、6、12月生存率均明顯好于常規(guī)放射治療。本組結(jié)果證實(shí)腫瘤分期越早敏感性越高，其治療效果亦越好，充分體現(xiàn)了全身伽瑪?shù)蹲鳛榫植糠派渲委熓侄?，在提高腫瘤局部照射劑量的情況下為腫瘤的局部控制發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

肺是隨呼吸而活動(dòng)的器官，腫瘤的生長(zhǎng)部位、心臟搏動(dòng)、肺氣腫、肺不張、炎癥等均可影響腫瘤病灶的活動(dòng)幅度，病灶的活動(dòng)度將直接影響到治療精度和效果。在勾畫腫瘤靶區(qū)時(shí)應(yīng)預(yù)留一定的邊界。有人認(rèn)為PTV的邊界確定以腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣外1 cm為宜[7]。筆者的做法是：無肺不張時(shí)以肺窗為主，病灶外放1 cm，中心型肺癌伴有肺不張時(shí)以縱隔窗為主，病灶外放1.5 cm，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以縱隔窗為主，因?yàn)榉未昂涂v隔窗所顯示的病灶大小有明顯差異。筆者針對(duì)患者不同部位的病灶，結(jié)合模擬機(jī)下平靜呼吸時(shí)對(duì)病灶活動(dòng)度的觀察，對(duì)其上下緣邊界做適當(dāng)調(diào)整，以確保不遺漏病灶，保證治療的準(zhǔn)確性，所以，病灶消退情況良好，但也相應(yīng)地?cái)U(kuò)大了照射野。研究證實(shí)，多達(dá)70%肺癌患者有肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果僅滿足于肺癌原發(fā)灶的治療，由于肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多發(fā)性和跳躍性，將可能有一組或幾組受累的淋巴結(jié)被漏掉，使治療失去根治性[8-10]。全身伽瑪?shù)犊赏瑫r(shí)治療多個(gè)病灶的特點(diǎn)，滿足了對(duì)肺部原發(fā)灶和肺門及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)同時(shí)進(jìn)行治療的要求，肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)的消失將會(huì)明顯降低患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性，提高生存期。國(guó)外資料也顯示Ⅰ～ⅢB期肺癌治療失敗的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，而選擇性照射縱隔淋巴結(jié)區(qū)域無淋巴結(jié)復(fù)發(fā)[11]。本組定位CT采用強(qiáng)化掃描，提高了分辨率，腫瘤病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)顯示清楚，為提高治療效果奠定了基礎(chǔ)。應(yīng)用伽瑪?shù)吨委熇夏攴伟?，遠(yuǎn)期療效和手術(shù)治療相似，但幾乎沒有并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生，生活質(zhì)量明顯提高，不失為老年肺癌患者的最佳選擇，已經(jīng)被國(guó)際腫瘤學(xué)界所公認(rèn)。

LunaTM-260型全身伽瑪?shù)妒蔷_放射治療的一種，采用全新治療技術(shù)，通過6種大小不等的準(zhǔn)直器的自由組合和多靶點(diǎn)、多角度的旋轉(zhuǎn)拉弧照射實(shí)現(xiàn)斷層填充式三維適形放療的目的，可根據(jù)治療需要實(shí)現(xiàn)一定程度的調(diào)強(qiáng)放射治療，既可以使腫瘤局部得到準(zhǔn)確的高劑量照射，又可較普通放療減少腫瘤周圍正常組織的損傷，適應(yīng)證廣，不良反應(yīng)小，可同時(shí)治療多個(gè)病灶，尤其適合年齡較大或有其它疾病不能耐受手術(shù)者，并且采用每周5次的較大分割治療，使腫瘤組織得到破壞，而正常組織得到保護(hù)，同時(shí)縮短了治療時(shí)間?；颊邿o需麻醉在清醒狀態(tài)下實(shí)施治療，整個(gè)治療過程在計(jì)算機(jī)的控制下進(jìn)行，患者無痛、無創(chuàng)、無出血，治療簡(jiǎn)便、安全、可靠，有些患者甚至是一邊治療一邊工作。體部伽瑪?shù)蹲鳛榉暖熜滦阃黄屏藗鹘y(tǒng)放療為保護(hù)正常肺組織而被迫降低腫瘤照射劑量的限制，使肺癌的放射治療跨入了精確定位、精確計(jì)劃和精確治療，實(shí)現(xiàn)了劑量升級(jí)低分次治療，照射時(shí)陡峭的劑量梯度能對(duì)周圍正常組織給予有效的保護(hù)，同時(shí)對(duì)腫瘤組織予以充分的殺傷，提高了腫瘤的局部控制率，成為肺癌治療的一個(gè)新選擇。

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