王 謙，劉光軍，譚 琪，楊 磊，高志剛

嚴(yán)重創(chuàng)傷后所致的上肢皮膚軟組織缺損及皮膚壞死后創(chuàng)面形成在臨床中非常多見，創(chuàng)面內(nèi)常伴有骨骼、肌腱的裸露，如不及時處理將會導(dǎo)致骨骼、肌腱的壞死及感染，給臨床處理帶來更大的困難，因此通常需要及時移植皮瓣來修復(fù)創(chuàng)面。髂腹股溝皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面應(yīng)用較多，在臨床上取得了一定療效[1，2]。游離髂腹股溝皮瓣由于血管細(xì)，變異較大，在應(yīng)用中受到一定限制[3，4]，但是游離髂腹股溝皮瓣一期就可以完成手術(shù)，無需二次手術(shù)斷蒂，修復(fù)后皮瓣外形好，而且對供區(qū)破壞小，切口可直接縫合，一般不需植皮閉合。筆者所在科2008-07～2010-06應(yīng)用游離髂腹股溝皮瓣移植修復(fù)手及前臂軟組織缺損9例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，男6例，女3例；年齡16～43歲，平均24歲。機(jī)器擠壓傷6例，機(jī)器絞傷并熱壓傷2例，車禍傷1例，其中手背缺損7例，前臂缺損2例。創(chuàng)面一般是急癥創(chuàng)傷或碾挫熱壓傷后致部分皮膚壞死，所有9例均伴有軟組織缺損、骨和肌腱外露，其中伴有骨折5例，肌腱損傷4例，神經(jīng)損傷3例。皮瓣切取面積最大16 cm×8 cm，最小9 cm×6 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)處理 對于新鮮創(chuàng)面，先行徹底清創(chuàng)，清除污染、壞死或者失活組織，對伴有骨折者可予以復(fù)位后克氏針固定，血管神經(jīng)肌腱損傷也應(yīng)盡量爭取一期修復(fù)，后解剖游離出受區(qū)知名血管或其可供吻合的分支備用。對于陳舊性創(chuàng)面術(shù)前根據(jù)創(chuàng)面滲出物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗進(jìn)行抗感染治療，創(chuàng)面局部清潔換藥，術(shù)中需進(jìn)行徹底的擴(kuò)創(chuàng)，后尋找受區(qū)血管以備用。

1.2.2 皮瓣切取 以腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)1.5 cm股動脈搏動處外側(cè)為點，與髂前上棘作一條連線，即為皮瓣軸線，用多普勒血流探測儀測量血管走行并標(biāo)記，根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪布樣設(shè)計皮瓣，通常皮瓣設(shè)計要比創(chuàng)面大1～2 cm，設(shè)計皮瓣位于軸線上方1/3、下方2/3，遠(yuǎn)端可達(dá)髂骨翼，依布樣大小切取皮瓣，依次切開皮膚、皮下達(dá)深筋膜，靠近股動脈側(cè)掀起皮瓣一側(cè)分離顯露旋髂淺動、靜脈，確定旋髂淺動脈進(jìn)入皮瓣后，按設(shè)計切取皮瓣并在腹外斜肌腱膜淺層及闊筋膜上分離、掀起皮瓣，并向其近端游離至股動脈，僅保留血管蒂連接，觀察皮瓣血運(yùn)，確定血運(yùn)良好后，切斷血管蒂，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，與受區(qū)創(chuàng)緣做簡單縫合固定，后將皮瓣動靜脈與受區(qū)動靜脈或其分支吻合，觀察通血良好、皮瓣紅潤后縫合創(chuàng)緣，切口內(nèi)置引流條。

1.2.3 供區(qū)處理 供區(qū)創(chuàng)面多可直接縫合，如張力較大，可在創(chuàng)面兩側(cè)做充分皮下游離后直接縫合，無需中厚皮片植皮。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝、解痙、抗生素治療及烤燈持續(xù)照射1周，待皮瓣存活穩(wěn)定后再行物理治療和功能訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本組9例全部成活，有1例皮瓣邊緣部分發(fā)黑壞死，經(jīng)換藥后逐漸愈合。術(shù)后隨訪6～12個月，平均8個月，移植的皮瓣質(zhì)地柔軟，厚薄適中，色澤、外形、彈性良好。

3 討 論

3.1 皮瓣的發(fā)展及臨床應(yīng)用 由于顯微外科技術(shù)等原因，髂腹股溝皮瓣在過去多以帶蒂轉(zhuǎn)移進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)居多，在修復(fù)創(chuàng)面的同時也存在造成患者的強(qiáng)迫體位，及需要二次手術(shù)斷蒂增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等缺點，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離移植切取皮瓣已越來越為人們所認(rèn)識并廣泛應(yīng)用于臨床。在臨床上面對肢體皮膚軟組織缺損需行皮瓣移植的患者，供區(qū)皮瓣的選擇上主要是考慮血管蒂的長度與口徑的粗細(xì)，皮瓣的大小以及對供區(qū)損傷的程度，血管蒂越長、口徑越粗，其所支配的解剖學(xué)供區(qū)面積就相應(yīng)越廣，所切取的皮瓣面積就越大，而切取皮瓣后對供區(qū)創(chuàng)傷越小就越符合臨床移植修復(fù)的原則，即：供區(qū)破壞損傷小，移植修復(fù)效果好；也就更易于為患者所接受。因此在臨床上選擇皮瓣移植時至少應(yīng)考慮：①恒定的血供；②足夠長度的血管蒂；③至少有1條直徑≥0.5 mm的穿支血管；④供瓣區(qū)能直接縫合[5]。應(yīng)用旋髂淺動脈為血供切取軸型皮瓣行游離移植完全符合這一原則，旋髂淺動脈作為直接皮動脈，血管蒂長，口徑適中，不需要切取主要血管，對供區(qū)功能沒有影響，而且供區(qū)一般都可以直接縫合，不需再取皮膚移植，特別是切取皮瓣手術(shù)簡便，供區(qū)腹股溝部位置隱蔽，切取后患者心理比較容易接受。

3.2 髂腹股溝皮瓣的解剖及切取要點 髂腹股溝皮瓣是由旋髂淺動脈為主要血供的一類皮瓣。旋髂淺動脈為1支接皮動脈，營養(yǎng)腹股溝區(qū)及髂前上棘附近的皮膚、肌肉，并有分支進(jìn)入骨膜。旋髂淺動脈多發(fā)自腹股溝韌帶下1～4 cm處的股動脈外側(cè)壁（75.1%），平均1.5 cm，其他可發(fā)自旋髂深動脈（12.9%）、旋股外側(cè)動脈（8.0%）、股深動脈（3.5%）或旋股內(nèi)側(cè)動脈（0.5%）。 外徑平均為1.5 mm（單干）或2.1 mm（共干）。其主干較短，平均不到1.5 cm，主干發(fā)出后行于闊筋膜深面，即分為淺、深2主支，2支走行方向基本一致。淺支外徑0.8 mm，在深筋膜深面走行5 cm后穿出闊筋膜至皮下淺層，分布的皮區(qū)位置一般較高，沿腹股溝韌帶下2 cm范圍內(nèi)達(dá)髂前上棘；深支外徑1.0 mm，在深筋膜下行走，分布的皮區(qū)位置一般較低，走在闊筋膜與縫匠肌之間，于髂前上棘附近多轉(zhuǎn)向下外入臀區(qū)。旋髂淺靜脈有時與動脈的一支伴行，或走在兩支之間，外徑平均為2.1 mm，匯入大隱靜脈。由于旋髂淺動脈細(xì)小并且有一定變異[3，6，7]。因此，術(shù)前一般需要用多普勒血流儀探測，同時要求術(shù)者有較高的顯微外科技術(shù)，從而提高手術(shù)成功率[4]。切取皮瓣時按軸線切開皮瓣一側(cè)，首先在股動脈外側(cè)壁闊筋膜下解剖旋髂淺動脈確定其進(jìn)入皮瓣后，再切開皮瓣四周，由后向前在深筋膜淺層掀起皮瓣，分離血管蒂時要小心，因為血管口徑細(xì)小，容易在分離過程中損傷或受到牽拉使血管痙攣，給手術(shù)造成一定的困難，斷蒂時應(yīng)盡量靠近股動脈壁，這樣可增加血管蒂的口徑和長度。皮瓣的靜脈一般有兩套，一套稱為伴行靜脈，另一套稱為同名靜脈，伴行靜脈行程完全與動脈緊密伴行，但外徑十分細(xì)小，僅有動脈的1/4～1/3大小，在外科施術(shù)時不宜作為吻合使用。同名靜脈是淺靜脈類型，并沒有與動脈伴行，但其名稱與動脈相同，且管徑粗大，是皮瓣的主要回流靜脈，是施術(shù)中的吻接對象，因此在皮瓣周圍的表淺靜脈應(yīng)盡量保留利用，多吻合1條靜脈可大大降低術(shù)后皮瓣靜脈危象的風(fēng)險，提高皮瓣存活的概率，另在皮瓣面積較大時可在皮瓣內(nèi)攜帶腹壁淺動脈，移植后在創(chuàng)面找一口徑相差不大的血管吻合，改善皮瓣血供，擴(kuò)大了髂腹股溝皮瓣的切取面積。

該皮瓣因無法攜帶神經(jīng)制成恢復(fù)感覺的皮瓣，是其缺點之一。另該皮瓣雖為腹股溝較薄皮瓣，但因為帶有較多皮下組織，修復(fù)手背等部位仍顯得較為臃腫，尤其是體重較大的患者，因此其更適合修復(fù)前臂和手部傷瘢，及適應(yīng)負(fù)重要求的足跟部創(chuàng)面，Kimura等[8]研究表明血管穿支在皮膚內(nèi)主要形成深筋膜和真皮下血管網(wǎng)，淺筋膜內(nèi)脂肪組織分布較少。因此該皮瓣對于修復(fù)手背、足背部缺損時，可將皮瓣進(jìn)行削薄處理，術(shù)中沿軸型動脈的走行削剪皮瓣周圍皮下脂肪，保護(hù)好穿支血管的完整性，僅保留皮瓣下約3～4 mm厚的脂肪組織，愈靠近血管蒂部愈厚，呈斜坡狀，此法可避免二次手術(shù)行皮瓣修整。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，吻合血管的皮瓣與肌皮瓣技術(shù)修復(fù)四肢軟組織缺損在臨床應(yīng)用較為廣泛，經(jīng)過人們大量的臨床研究及顯微解剖學(xué)的深入，筆者在臨床工作中體會到在嫻熟的顯微外科技術(shù)的保證下，選擇游離髂腹股溝皮瓣修復(fù)上肢創(chuàng)面，可以克服帶蒂皮瓣的種種弊端，而且該皮瓣血管蒂長、表淺，解剖較恒定，設(shè)計切取皮瓣大小靈活，并可根據(jù)需要設(shè)計成帶髂骨的骨皮瓣，更為重要的是供區(qū)隱蔽，破壞損傷小，不失為優(yōu)良皮瓣之一。

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