張佳華

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院北陵臨床部軟傷科，遼寧 沈陽 110034)

患者男，65歲，因“腰痛伴左下肢麻痛2年”來我院就診?；颊哂?010年初因不慎跌倒后出現(xiàn)腰痛伴左下肢麻痛，以左臀部疼痛明顯，腰部活動受限，不能久坐，久坐后站起困難，翻身困難。曾行CT檢查示：L3-4-5椎間盤膨出；腰椎退行性變。行MRI檢查：(1)腰椎間盤退行性變；(2)L2-3-4椎間盤膨出；(3)L4-5椎管狹窄。多次于外院以“腰椎間盤突出癥”住院治療，癥狀緩解不明顯。為求進(jìn)一步治療，今來我院就診。門診醫(yī)師檢查后以“腰椎間盤突出癥”為診斷收入我科。入院后?？撇轶w：腰肌僵硬，腰部功能活動受限；左側(cè)臀部后上緣(髂后上棘)部位壓痛(+)，直腿抬高試驗：左<50°，右<70°；加強(qiáng)試驗左(-)，右(-)，屈頸試驗(-)；屈膝屈髖試驗：左(-)，右(-)；“4”字試驗：左(-)，右(-)；外展抗阻試驗陽性，大腿后伸試驗陽性；伸拇肌力：左(Ⅴ)級，右(Ⅴ)級；屈拇肌力：左(Ⅴ)級，右(Ⅴ)級；膝腱反射左(++)，右(++)；跟腱反射左(++)，右(++)。雙側(cè)巴彬斯基征及克尼格氏征陰性。入院后骨盆CR檢查：骨質(zhì)未見異常。入院診斷：臀大肌損傷。給予治療：(1)手法治療：按邵福元主任醫(yī)師對壓痛點的分類，在臀大肌區(qū)域選擇“壓痛治療點”[1]，即治療病灶。治療時患者取俯臥位，腹下墊枕(高約5 cm)，醫(yī)者以拇指指腹點按，依據(jù)病灶“傷、炎、痙、攣、變”的病理階段，采用“增力點壓法”[2]，使患者有酸、沉、困、痛感，不向遠(yuǎn)端痛區(qū)放射，局部舒服喜按，松手有輕松感，主訴癥狀可明顯減輕，甚至消失。日1次，每次30 min。(2)物理療法：①靶向超聲藥物透射：采用北京諾亞同舟醫(yī)療技術(shù)有限公司提供的超聲電導(dǎo)儀及超聲電導(dǎo)凝膠貼片置于患者臀大肌痛點進(jìn)行藥物透入。透入藥物選擇北京諾亞同舟醫(yī)療技術(shù)有限公司提供的協(xié)議處方。操作方法：患者取俯臥位，將貼片先固定在儀器的治療發(fā)射頭內(nèi)，取備制好的藥物分別加入到兩個耦合凝膠片上，再將貼片連同治療發(fā)射頭一起固定在患者的臀大肌痛點，啟動治療鍵，治療30 min，日1次。②阿是超聲止痛：采用HIFU公司LCA200阿是超聲波治療儀，選用大型治療槍，治療時臀大肌痛點涂抹耦合劑，超聲波頻率：0.8 MHz，定時時間：(0～600 ±2)s/次，日1次，超聲功率：≤10 W(單個治療頭)。經(jīng)治療2周后，患者癥狀及體征基本消失，臨床治愈出院。

討論

臀大肌位于臀部皮下，以廣泛的短腱起自臀后線以后的髂骨背面、骶骨下面和尾骨背面，以及兩骨之間的韌帶、胸背筋膜和骶結(jié)節(jié)韌帶，肌纖維平行斜向外下方，至股骨上部，止點有兩個：上部(大部分)移行于髂脛束的深面，下部(小部分)止于股骨的臀肌粗隆[3]。此肌的功能是收縮時可伸髖關(guān)節(jié)，并稍旋外；當(dāng)大腿被固定時，使骨盆向后傾斜，維持身體直立姿勢。日常勞作(尤其是坐位時)，髖呈屈曲及內(nèi)旋位居多，此時該肌為拮抗肌而受到牽拉，持續(xù)的牽拉可造成該肌的損傷，這些損傷可使受累的肌纖維出現(xiàn)炎癥、滲出，久之發(fā)生攣縮、粘連。在其間的感覺神經(jīng)受到炎癥環(huán)境中致痛物質(zhì)的刺激及炎性水腫組織的壓迫而引起疼痛。疼痛帶來的反射性肌肉痙攣可使局部缺血，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆積，更加劇了疼痛。另一方面由于緊張肌肉的持續(xù)牽拉可導(dǎo)致肌肉兩端附著處的軟組織進(jìn)一步勞損[4]，結(jié)果形成了惡性循環(huán)。該肌病變，反復(fù)痙攣刺激，使病灶以遠(yuǎn)的起止點部位可出現(xiàn)繼發(fā)性無菌性炎癥，而引起腰及下肢的牽涉痛。

臀大肌損傷可由于長期勞損或跌仆閃挫等因素引起損傷，繼發(fā)出現(xiàn)腰腿痛癥狀，影響患者的工作與生活。但臨床上對此癥認(rèn)識不足，易誤診為“腰椎間盤突出癥”，致使延誤治療，加重病

情。腰椎間盤突出癥只引起腰腿痛的最常見的原因之一，而不是唯一原因。診斷疾病時要有獨立的思維習(xí)慣和一定影像學(xué)知識，不要過于相信影像學(xué)報告單，要全面分析、綜合判斷，需詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)新問題，避免造成誤診。

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