滕立新，周洪革， 姜曉宏

(1．沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110024；2．東北大學(xué))

輸尿管囊腫是泌尿系統(tǒng)較常見的先天畸形，現(xiàn)收集我院2007年8月至2011年1月收治的成人輸尿管囊腫23例，均采用等離子電切術(shù)，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共23例，男13例，女10例；年齡22～62歲，平均48歲；病程1～4年；雙側(cè)3例，其余為單側(cè)(左側(cè)14例，右側(cè)6例)。合并輸尿管囊腫囊內(nèi)結(jié)石5例，輸尿管結(jié)石3例。患側(cè)腎積水15例(輕度腎積水10例，重度腎積水5例)，囊腫直徑1.0～6.0 cm。主要癥狀為間歇性尿頻、尿急、尿痛8例，腰部疼痛或酸脹不適6例，無痛性肉眼血尿3例，無明顯癥狀而體檢發(fā)現(xiàn)的3例。

1.2 治療方法 本組23例患者均在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道等離子電切鏡行囊腫半切治療。確定囊腫開口處后，用電切環(huán)在囊腫中部橫行切開囊壁，暴露囊腔，鏡下可見囊腫開口擴大，輸尿管蠕動噴尿。將囊腫下半部分切除，使殘留的囊腫上半部分成為舌狀壁瓣，起抗反流作用。合并有囊內(nèi)結(jié)石的，較小的結(jié)石可直接沖出，較大結(jié)石撥入膀胱，用氣壓彈道碎石方法處理結(jié)石；合并輸尿管結(jié)石的，切完囊壁暴露囊腔后，直視下入輸尿管鏡行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)、D-J管置入術(shù)，最后均用Ellik將結(jié)石碎末沖吸出來。切除的囊壁常規(guī)送病理檢查。術(shù)后留置Foley導(dǎo)尿管3～7 d，常規(guī)給予抗炎、止血治療。置入D-J管的患者一周后經(jīng)膀胱鏡拔除D-J管。

2 結(jié)果

本組23例患者術(shù)后均順利恢復(fù)，手術(shù)時間20～45 min，平均29.5 min。無手術(shù)并發(fā)癥，平均住院4～7 d。隨訪3～24個月，術(shù)后患者腰痛、血尿等臨床癥狀消失，復(fù)查未見輸尿管囊腫復(fù)發(fā)，僅2例有輕度腎積水。

3 討論

輸尿管囊腫又稱輸尿管膨出，是指膀胱內(nèi)黏膜下輸尿管的先天囊性擴張，是源于輸尿管芽腔延遲開放導(dǎo)致的，分膀胱內(nèi)輸尿管囊腫和異位輸尿管囊腫兩型，前者多見于成人，后者多見于兒童。本組均為膀胱內(nèi)輸尿管囊腫。輸尿管囊腫最常見的癥狀是尿路刺激癥狀，可同時伴有患側(cè)腰痛、間歇性肉眼血尿。由于輸尿管囊腫開口狹小，患腎可出現(xiàn)不同程度的腎積水。女性輸尿管囊腫較大時可引起膀胱出口梗阻癥狀，甚至可經(jīng)尿道脫出。輸尿管囊腫診斷以影像學(xué)檢查為主，對有上述癥狀的患者可行彩超檢查，篩選本病。彩超依據(jù)該病病變的形態(tài)、結(jié)構(gòu)特征和部位特點可做出準確的診斷[1]。輸尿管囊腫彩超圖像顯示為：膀胱內(nèi)圓形或橢圓形的囊性腫物，體積可因輸尿管節(jié)律蠕動的注尿動作有相應(yīng)變化。彩超費用低，無痛苦，簡單易行，可作為輸尿管囊腫首選的篩查方法。IVU可見腎盂輸尿管全程擴張，或不顯影，膀胱內(nèi)輸尿管入口處可見環(huán)形透光帶，呈“蛇頭”樣改變，合并結(jié)石者可見輸尿管末端結(jié)石影，同時顯示是否有上尿路畸形。CT檢查在診斷輸尿管囊腫不作為常規(guī)檢查項目，但CT平掃加增強可正確診斷輸尿管囊腫及合并癥，還能明確雙腎功能。另外泌尿系三維CT(CTU)，可以較直觀地顯示泌尿系先天畸形、結(jié)石、狹窄及腫瘤等常見的梗阻因素，并且其重建技術(shù)可以任意方向旋轉(zhuǎn)，更加清晰顯示病變的形態(tài)和范圍，在上尿路梗阻性疾病患者具有特殊診斷價值。膀胱鏡檢查可見膀胱三角區(qū)囊性腫物，囊腫隨管口噴尿而舒縮蠕動。膀胱鏡檢查是確診輸尿管囊腫、了解囊腫位置及大小，同時鑒別膀胱內(nèi)有無其他疾病的重要方法。對有典型彩超及X線表現(xiàn)的患者，張家偉等[2]主張直接在硬膜外麻醉下同期行膀胱鏡檢查聯(lián)合電切治療，避免術(shù)前膀胱鏡檢查給患者帶來的負擔(dān)和痛苦。

輸尿管囊腫治療目的是解除梗阻，為防止膀胱輸尿管返流，預(yù)防上尿路感染及保護腎功能。Rich等[3]于1990年首先采用經(jīng)尿道內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管囊腫，本組23例患者均采用經(jīng)尿道囊腫部分切除治療，用電切環(huán)將囊腫下半部分切除，使殘留的囊腫上半部分成為舌狀壁瓣。切除了輸尿管囊腫下半部分囊壁，可使輸尿管噴尿通暢，解除輸尿管末端的梗阻，在膀胱充盈時，輸尿管開口上方的舌狀囊腫壁瓣貼蓋住輸尿管口，起到抗尿液返流的功能。由于輸尿管囊腫常合并結(jié)石，應(yīng)予以同時治療。對于合并有囊內(nèi)結(jié)石的，切開囊腫將結(jié)石撥入膀胱，用氣壓彈道碎石方法處理結(jié)石；合并輸尿管結(jié)石的，切完囊壁暴露囊腔后，直視下入輸尿管鏡行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)、D-J管置入術(shù)。

郭文川等[4]認為經(jīng)尿道電切囊腫不應(yīng)過大，3 cm以下為宜，因為較大囊腫的擴張范圍可延及壁間段，單純囊腫切除后可能引起尿液返流。對于大于3cm的囊腫，我們則行低位橫向囊壁切除術(shù)，在保證輸尿管噴尿通暢的前提下，切除范圍小于囊腫的1/2甚至1/3，過多切除囊壁，易引起返流。切開長度應(yīng)以解除梗阻為限，切口不宜過大，否則會引起返流。本組23例患者中有6例囊腫大于3 cm，囊腫直徑3～6 cm，采用上述手術(shù)方法，效果良好，隨訪期間未見輸尿管返流，腎積水明顯改善或消失。

參考文獻：

[1]夏曼，肖螢．彩超診斷輸尿管囊腫的價值[J]．當代醫(yī)學(xué)，2010，16(10)：103-104．

[2]張家偉，姜春曉，蘇榮萬．經(jīng)尿道電切術(shù)治療輸尿管囊腫(附19例報告)[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4)：306-307．

[3]Rich MA，Keating MA，Snyder HM．Low traflsuret hralincision of single system intra-vesical ureteroceles in children[J]．J Urol，1990，144(1)：120-121．

[4]郭文川，劉屹立，東咸利，等．輸尿管囊腫診斷及治療(附52例報告)[J]．中華泌尿外科雜志，2000，21(6)：374．