韓麗麗，王銀鳳，邢亮亮，高君艷

小兒肱骨髁上骨折是小兒肘關(guān)節(jié)損傷中較常見的一類骨折。由于兒童的自律性差，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練很難及時(shí)進(jìn)行，大多數(shù)患者會遺留不同程度的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限[1]。不僅影響兒童的日常生活和學(xué)習(xí)，還會因患肢使用減少而影響患肢的正常發(fā)育。2009-01～2011-10筆者所在科對54例肱骨髁上骨折后肘關(guān)節(jié)功能障礙的患者采用綜合康復(fù)訓(xùn)練治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例。男38例，女16例；年齡3～12歲，平均8.5歲。其中高處墜落傷7例，平地摔傷33例，滑板摔傷14例。閉合手法復(fù)位石膏外固定36例，切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定13例，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定5例。54例患者均無神經(jīng)損傷。治療前測量肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍≤30°者13 例，30～59°者 31 例，≥60°者 10 例。 病程 30～120 d。

1.2 康復(fù)指導(dǎo)

1.2.1 心理指導(dǎo) 康復(fù)治療對于改善兒童骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙作用明顯，但患者往往因懼怕疼痛，不愿進(jìn)行鍛煉。首先要消除患者的緊張情緒，采取多種手段，照顧其興趣、接受能力、理解能力，為其制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案?？梢蕴峁┗颊呦矚g的玩具、愛看的動(dòng)畫片等，作為鍛煉后的獎(jiǎng)勵(lì)，提高患者鍛煉的積極性，使康復(fù)方案得到更好的執(zhí)行?；颊呤軅?，家長心情較緊張，一方面對患者鍛煉或牽伸過程中出現(xiàn)的疼痛不能理解，無法進(jìn)行有效的監(jiān)督；另一方面迫切的希望患者早日康復(fù)，會私自加大鍛煉強(qiáng)度或自行為患者進(jìn)行被動(dòng)牽伸，容易造成患者肌肉疲勞、關(guān)節(jié)損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨化性肌炎的發(fā)生。護(hù)理過程中要加強(qiáng)對患者家長的指導(dǎo)，告知其正確的鍛煉方法和遵從醫(yī)囑的必要性，使其能以正確的方法和心態(tài)監(jiān)督患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.2.2 物理療法 ①石蠟療法：蠟療是用加熱溶解的醫(yī)用石蠟作為導(dǎo)熱介質(zhì)，將熱傳導(dǎo)至機(jī)體達(dá)到治療目的；對5歲以下的患者常選用蠟餅法，采用熔點(diǎn)為56℃的醫(yī)用石蠟，在恒溫蠟療儀中溶化后用專用蠟盤冷卻至溫度適中，用塑料薄膜包緊、包平，防止蠟液外流，置于患處，治療時(shí)間為20～30min，2次/d，18次為1個(gè)療程；②中藥熏洗：對年齡在5歲以上、配合能力好的患者多采取中藥熏洗的方法；用川芎、徐長卿、白芷、姜黃等十幾味中藥，加入足量的水浸泡1 h，放入鍋中煮沸后用熱氣熏蒸肘部；待藥液稍涼后用毛巾蘸取藥液擦洗患肢，直至將患肢完全浸入藥液中，同時(shí)可配合進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)；熏洗時(shí)間不超過30min。藥液和藥渣可重復(fù)使用5～6次，熏洗2次/d，18次為1個(gè)療程；兒童對熱的耐受力差，有時(shí)無法配合完成熏洗，在患者進(jìn)行前4次熏洗時(shí)由護(hù)士一對一指導(dǎo)完成，并將熏洗過程中的注意事項(xiàng)詳細(xì)告知患者家長。

1.2.3 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 根據(jù)患者肌力并結(jié)合患者骨折愈合情況，選取不同重量的沙袋或啞鈴，針對3～5歲不方便使用沙袋或啞鈴的患者，筆者自制0.25、0.5、0.75 kg等重量不等、形狀各異的小型沙袋，不僅方便患者使用，更增加了訓(xùn)練的趣味性?；颊呷∽唬瑢⒒贾椒庞谧烂?，腋窩貼緊桌邊，手握沙袋或啞鈴主動(dòng)屈肘關(guān)節(jié)至最大限度，保持5～10 s，然后勻速伸直肘關(guān)節(jié)至最大限度，保持 5～10 s，10 次/組，2～4 組/次，2～3 次/d。

1.2.4 手法治療 物理治療結(jié)束后，由康復(fù)師為患者進(jìn)行手法按摩和被動(dòng)的關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)?；颊呷∽?，將患肢平放于桌面，先用摩法、指揉法、拿捏法等手法對患肢肘關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行放松治療，目的是增加關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，但力量不宜過大，以不引起患者疼痛為宜，時(shí)間為5min。然后讓患者做主動(dòng)屈肘/伸肘動(dòng)作，當(dāng)屈/伸至最大限度時(shí)，康復(fù)師一手固定上臂，另一手推/按壓前臂遠(yuǎn)端，力量逐漸加大，以患者能耐受為宜，保持1～2min。結(jié)束后對患肢肘關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行手法放松，以改善血液循環(huán)、消除軟組織痙攣。

1.3 注意事項(xiàng) 兒童皮膚嫩，容易燙傷，在進(jìn)行物理治療時(shí)，要注意熱療的溫度不宜過高，并隨時(shí)詢問患者的感受，且每次治療前、后都要注意檢查患肢皮膚情況。另外患者熱療時(shí)容易出汗，注意保暖，避免感冒。

2 結(jié) 果

本組54例患者，經(jīng)上述綜合康復(fù)治療，平均康復(fù)周期為（18±5）d。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，疼痛45分，運(yùn)動(dòng)20分，穩(wěn)定性10分，日常生活功能25分。優(yōu)為≥90分，良為75～89分，差為≤60分[2]。治療結(jié)束后進(jìn)行評定為，優(yōu)39例，良13例，差2例。優(yōu)良率為96.3%。

3 討 論

查閱國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)兒童肱骨髁上骨折經(jīng)康復(fù)治療后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率一般在88.24%左右[3]。本組54例患者經(jīng)綜合康復(fù)訓(xùn)練治療后，優(yōu)良率為96.3%。筆者所采用的綜合康復(fù)治療中的中藥熏洗，具有活血化瘀、祛瘀破積等作用。而芳香類中如白芷、姜黃、徐長卿、川芎能使血流加速，含氧量增加，同時(shí)使肌肉血管壁韌性增加，瘢痕粘連等得到進(jìn)一步松解和延展，物理溫?zé)岷退幚砘錾率箼C(jī)體細(xì)胞疼痛閾值提高，提高機(jī)體對疼痛的耐受度，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)，同時(shí)加速骨折愈合。在物理治療后進(jìn)行手法按摩和被動(dòng)牽伸，降低了關(guān)節(jié)周圍軟組織及韌帶的張力。不但有效改善患者肘關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且減少患者康復(fù)過程中產(chǎn)生的疼痛，增加其鍛煉的趣味性，變被動(dòng)訓(xùn)練為主動(dòng)訓(xùn)練。該方法患者和家長容易接受，預(yù)后效果滿意。

[1]蔣擁軍，李克軍，陳 穎.綜合康復(fù)治療小兒肱骨髁上骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙[J].中醫(yī)正骨雜志，2010，22(9)：56-57.

[2]陸廷仁.骨科康復(fù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.148.

[3]李劍鋒，閆金玉，李瑞峰.兒童肘關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后的綜合康復(fù)治療方法的療效分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(3)：274-275.