吳 蕓，孟敬一，王玉環(huán)，張 娜

子宮肌瘤是女性生殖道常見的良性腫瘤，宮頸肌瘤是其特殊類型，發(fā)生率約占子宮肌瘤的2.2%~8%[1]。由于宮頸肌瘤生長部位低，緊靠周圍血管、輸尿管及盆腔其他臟器，并且缺少自覺癥狀，較宮體部肌瘤在診斷、手術(shù)治療及術(shù)式選擇中有一定的特殊性?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2000-05~2011-12收治宮頸肌瘤患者58例的診治資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2000-05~2011-12收治子宮肌瘤患者1380例，其中宮頸肌瘤58例，占同期收治子宮肌瘤的4.2%。年齡29~54歲，平均43歲。其中未生育婦女2例，已生育婦女53例，絕經(jīng)后婦女3例。以月經(jīng)量增多和發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊為主要癥狀，月經(jīng)量增多43例，檢查發(fā)現(xiàn)或自覺腫塊11例，陰道不規(guī)則流血8例，有尿頻癥狀6例，繼發(fā)性貧血18例，陰道內(nèi)腫物脫出6例。術(shù)前明確為宮頸肌瘤52例，診斷準(zhǔn)確率為89.6%，誤診為卵巢腫瘤1例，宮體部肌瘤3例，診斷盆腔包塊性質(zhì)不清2例。根據(jù)手術(shù)探查結(jié)果58例宮頸肌瘤中肌壁間肌瘤34例占58.6%，黏膜下肌瘤（肌瘤蒂根部位于宮頸內(nèi)口以下）15例占25.9%，漿膜下宮頸肌瘤9例占15.5%。

1.2 手術(shù)方法 58例選用5種手術(shù)方式。經(jīng)腹全子宮切除40例，一般肌瘤較大，無保留子宮要求者多采用此種術(shù)式，也是主要的一種手術(shù)方法。術(shù)中暴露術(shù)野困難時(shí)先切開瘤體包膜，挖除肌瘤宮頸復(fù)形后再常規(guī)切除子宮，這樣可避免損傷輸尿管。經(jīng)陰宮頸黏膜下肌瘤摘除術(shù)5例，此組均為有蒂黏膜下肌瘤，且蒂偏細(xì)長。經(jīng)陰宮頸肌瘤剝除術(shù)2例，縱行切開瘤體外包膜及肌層，將瘤體挖除后縫合關(guān)閉瘤腔。宮腔鏡下電切術(shù)7例，此組為蒂粗短的黏膜下肌瘤，婦科檢查在陰道內(nèi)看不到肌瘤或僅見小部分肌瘤，術(shù)前已行宮腔鏡檢查明確診斷。經(jīng)腹?jié){膜下肌瘤剝除術(shù)8例，此種適用于要求保留子宮者。術(shù)中注意剝除瘤體后要徹底止血，仔細(xì)關(guān)閉瘤腔。

2 結(jié) 果

58例手術(shù)時(shí)間最長125min，最短20min，平均96min。經(jīng)腹手術(shù)所需時(shí)間較長。術(shù)中出血最多為1000ml，最少為15m l，經(jīng)陰黏膜下肌瘤摘除及宮腔鏡下電切術(shù)的12例出血較少，開腹手術(shù)及經(jīng)陰宮頸肌瘤挖除術(shù)的42例平均出血量約為280m l。58例患者術(shù)中無副損傷，術(shù)后恢復(fù)良好，均痊愈出院。病理結(jié)果均證實(shí)為宮頸平滑肌瘤。

3 討 論

宮頸平滑肌瘤主要起源于宮頸的平滑肌組織或血管平滑肌的細(xì)胞增生而成[2]。由于宮頸間質(zhì)內(nèi)平滑肌含量極少，所以宮頸肌瘤發(fā)生率較低且絕大部分為單發(fā)。本組占同期子宮肌瘤的4.2%。因此術(shù)前易誤診，明確診斷率相對(duì)較低。黏膜下肌瘤臨床癥狀明顯，加上近幾年宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)前明確診斷率明顯提高。本文58例中術(shù)前明確診斷52例，確診率較高，這是評(píng)估手術(shù)難度及選擇最佳手術(shù)方式的重要依據(jù)。

宮頸肌瘤按其生長部位可以分為四種類型：前壁、后壁、側(cè)壁和懸垂型[1]，也可以向多方向生長，宮頸肌瘤生長部位不同其臨床表現(xiàn)也各有特點(diǎn)。宮頸黏膜下肌瘤以不規(guī)則陰道流血及白帶異常為主要癥狀，婦科檢查時(shí)可從陰道內(nèi)看到整個(gè)瘤體或部分瘤體，再進(jìn)一步行宮腔鏡檢查明確瘤體蒂部位置，位于頸管內(nèi)的便可確診為宮頸肌瘤。側(cè)壁型肌瘤主要表現(xiàn)為下腹部的包塊，或伴有月經(jīng)改變，婦檢時(shí)可誤診為宮體肌瘤或卵巢腫瘤。宮頸前、后壁肌瘤臨床上則以月經(jīng)改變和壓迫癥狀為主，婦檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)宮頸暴露困難、變位、變短等，仔細(xì)婦檢也不難作出診斷。另外再結(jié)合B超檢查大部分宮頸肌瘤可在術(shù)前明確診斷。

手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者年齡，對(duì)生育要求，肌瘤的生長部位、大小來選擇最佳手術(shù)途徑及方法。黏膜下肌瘤不論蒂粗細(xì)均可采用宮腔鏡電切術(shù)，宮腔鏡電切術(shù)是目前治療黏膜下肌瘤的首選方式，是金標(biāo)準(zhǔn)[3]。由于宮腔鏡可深入頸管內(nèi)直視肌瘤基底部，切除止血均較徹底。但宮腔鏡手術(shù)費(fèi)用高，因此對(duì)于蒂細(xì)的暴露于宮頸外口的黏膜下肌瘤可用止血鉗或leep刀做摘除術(shù)，操作簡單，費(fèi)用少，但蒂部往往殘留切除不徹底，有時(shí)伴出血，LEEP刀較單用止血鉗止血更好，也可以兩者結(jié)合用。對(duì)于瘤體蒂粗或無蒂的盡量采用宮腔鏡電切術(shù)，這樣切除瘤體比較徹底并且出血少。本組共行7例宮頸肌瘤電切術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)較快。對(duì)于完全暴露于陰道內(nèi)的肌壁間宮頸肌瘤，患者要求保留子宮者可采用經(jīng)陰宮頸肌瘤挖除術(shù)。對(duì)于宮頸肌瘤較大且患者無保留子宮要求者均采用經(jīng)腹全子宮切除，要求保留子宮者可行肌瘤挖除術(shù)。巨大宮頸肌瘤在行經(jīng)腹行全子宮切除時(shí)，對(duì)手術(shù)難度要有足夠的認(rèn)識(shí)，由于肌瘤位置低，充滿于整個(gè)盆腔，使輸尿管和子宮血管發(fā)生移位，易被損傷，先處理附件及高位結(jié)扎子宮動(dòng)脈，之后再打開瘤體包膜將瘤體挖除，宮頸恢復(fù)正常形態(tài)后再常規(guī)切除子宮，這樣既減少了出血又避免了損傷周圍組織。本組所行的40例經(jīng)腹全子宮切除無一例發(fā)生輸尿管損傷。經(jīng)腹行瘤體挖除術(shù)時(shí)要仔細(xì)關(guān)閉瘤腔，出血多時(shí)加用止血紗布或明膠海綿壓迫止血。根據(jù)治療的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于肌瘤較大合并貧血患者術(shù)前可應(yīng)用米非司酮2～3個(gè)月控制癥狀，既糾正了貧血又縮小了瘤體，有利于手術(shù)治療?？傊灰中g(shù)方法選擇得當(dāng)，較困難的手術(shù)也可以順利完成。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.1745.

[2]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.633.

[3]Munoz JL，Jimenez JS，Hernandez C.Hysteroscopic myomectomy:our experience and review[J].JSLS，2003，7(1):39-48.