楊 磊，劉光軍，王 謙，譚 琪，高志剛

慢性骨髓炎是骨科領(lǐng)域較難處理的問題之一。對于跟骨骨髓炎并跟腱皮膚缺損的傳統(tǒng)治療方法，既要控制感染，又要修復(fù)組織缺損，還有重建跟腱功能更是難上加難，預(yù)后更差。筆者所在科根據(jù)前期及其他學(xué)者應(yīng)用封閉負壓吸引技術(shù)的成功治療經(jīng)驗，自2007年起，一期用該技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，二期結(jié)合股前外側(cè)皮瓣分期治療跟骨骨髓炎并皮膚跟腱缺損7例。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例。男4例，女3例；年齡30～56歲，平均42.3歲。所有7例均系外傷術(shù)后由外院轉(zhuǎn)入。高處墜落傷6例，車禍傷1例；其中跟骨骨折術(shù)后2例，跟骨骨折跟腱斷裂術(shù)后2例，跟骨骨折術(shù)后腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)后3例。所有患者清創(chuàng)前創(chuàng)面滲液細菌培養(yǎng)均呈陽性。清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性4例，陰性3例；多次應(yīng)用負壓吸引2例，單次應(yīng)用該裝置5例。

1.2 治療方法

1.2.1 封閉式負壓吸引技術(shù)（vaccum sealing drainage，VSD）麻醉起效后給予創(chuàng)面卷地毯式清創(chuàng)，取出內(nèi)固定物，創(chuàng)面用高分子泡沫材料，修剪成相宜大小置入[1]，并與周圍正常皮膚縫合固定，以生物透性薄膜封閉創(chuàng)面，引流管接配套負壓瓶或接吸引器，7～10 d拆除負壓裝置，若創(chuàng)面無明顯滲出，局部組織水腫輕，且周圍肉芽組織鮮紅呈細顆粒狀突起，外露骨質(zhì)周圍無明顯感染征象，細菌培養(yǎng)陰性，即可行游離股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面；若創(chuàng)面仍有感染征象，則再次進行封閉負壓吸引，待創(chuàng)面改善后，再進行下一期手術(shù)治療。

1.2.2 游離股前外側(cè)皮瓣手術(shù)

1.2.2.1 皮瓣切取 術(shù)前先用多普勒超聲探測儀在髂前上棘至髕骨外緣連線的中點附近測出第一皮支穿出點，并標記。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計股前外側(cè)皮瓣。沿皮瓣的外側(cè)緣切開皮膚,在闊筋膜深面向內(nèi)側(cè)掀起皮瓣（術(shù)中根據(jù)需要切取較多闊筋膜備用），通常有2~3支皮支經(jīng)闊筋膜張肌的肌腹下端穿出，選較粗的1～2支進行游離。向上在股直肌和股外側(cè)肌的肌間隙中尋找旋股外側(cè)動脈橫支或降支；切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣達深筋膜下，邊緣縫合數(shù)針，防止層間分離，向外掀起皮瓣，向內(nèi)牽開股直肌，仔細看清從降支主干由近及遠向股外側(cè)肌依次分出的第1、2、3條肌皮穿支，順行解剖，穿支周圍攜帶部分肌肉（備受區(qū)填塞空腔）。將股前外側(cè)皮神經(jīng)包含于皮瓣內(nèi)，切開皮瓣外側(cè)緣與內(nèi)側(cè)解剖會師，游離皮瓣完畢。根據(jù)受區(qū)脛后動脈及伴行靜脈與創(chuàng)面的位置，保留足夠長度血管蒂。

1.2.2.2 皮瓣移植 將皮瓣移植到受區(qū)，將肌肉填塞于跟骨空腔中，間斷縫合數(shù)針固定。利用皮瓣闊筋膜折疊并編織重建跟腱缺損，重建止點，理順血管蒂，勿扭轉(zhuǎn)，顯微鏡下用9-0顯微縫合線將旋股外側(cè)動脈降支-脛骨動脈端端吻合，同法吻合伴行靜脈2根，股前外側(cè)皮神經(jīng)與脛后神經(jīng)跟骨內(nèi)側(cè)支吻合。皮瓣下放置橡皮管引流,適當加壓包扎，石膏托外固定。皮瓣供區(qū)直接縫合或大腿取全厚皮片植皮，打包加壓包扎。

2 結(jié) 果

7例創(chuàng)面均痊愈，無1例發(fā)生創(chuàng)面深部感染。

3 討 論

3.1 跟骨骨髓炎并跟腱皮膚缺損的因素 跟骨骨髓炎并皮膚跟腱缺損多見于跟骨骨折，文獻報道術(shù)后感染發(fā)生率超過33%[2]。跟骨外側(cè)皮膚薄，且僅皮包骨，創(chuàng)傷易引起軟組織挫裂傷，加之跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)剝離骨膜等均易導(dǎo)致軟組織損傷，亦是感染的主要原因。內(nèi)固定材料的異物反應(yīng)也是一個重要原因。此外，感染菌種多，常用藥物耐藥性增加。跟骨系松質(zhì)骨，感染后，極難控制，結(jié)局甚至是毀滅性的。這些是導(dǎo)致跟骨創(chuàng)傷后慢性骨髓炎難以治愈的重要因素[3]。

3.2 控制感染及VSD的作用 封閉持續(xù)負壓吸引[4]技術(shù)可以創(chuàng)造一個引流充分、血運良好、肉芽組織生長良好的創(chuàng)面，利于感染的控制。原理是依靠負壓充分引流炎性滲液，降低組織充盈度、血管后負荷、組織間壓，改善毛細血管循環(huán)及血流狀況，提高局部循環(huán)的含氧量[5]。此外負壓產(chǎn)生的拔升作用可刺激肉芽組織增生[6]，通過減輕組織水腫，改善局部血運。對于皮膚缺損的創(chuàng)面，豐富的肉芽組織也起著縮小創(chuàng)面、提供更好的組織條件等作用。且創(chuàng)面與外部環(huán)境完全隔離，阻止外部細菌入侵，降低了混合感染的發(fā)生率。創(chuàng)面滲出物的充分引流，消除了細菌的培養(yǎng)基，減少了創(chuàng)面細菌數(shù)量。

3.3 股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)勢 股前外側(cè)皮瓣國內(nèi)由徐達傳等[7]于1983年做了解剖學(xué)研究，羅力生等[8]于1984年首先應(yīng)用于臨床。其優(yōu)點是血管蒂長，血管口徑粗，可切取面積大，不犧牲主要血管，對供區(qū)功能和外形影響較小，有知名動脈供血，可攜帶部分股外側(cè)肌肉填塞深部空腔，血運豐富，增強抗感染力，可提供闊筋膜一期修復(fù)跟腱。但應(yīng)用該皮瓣治療跟骨骨髓炎，如行傳統(tǒng)的清創(chuàng)敞開引流換藥，常常要等待較長時間的換藥過程，即使如此也難以在二期手術(shù)前達到滿意的創(chuàng)面條件。敞開式換藥可能發(fā)生正常皮緣及肉芽組織萎縮，使創(chuàng)面擴大，增加皮瓣面積和手術(shù)難度，如果創(chuàng)面條件不良即進行此手術(shù)，術(shù)后的炎性滲出過多，皮瓣下積液、張力增高等情況，嚴重者導(dǎo)致皮瓣部分壞死，達不到控制感染修復(fù)皮膚、跟腱缺損的目的。

通過一期封閉負壓吸引，創(chuàng)造良好的創(chuàng)面基底，二期游離股前外皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面，肌肉可填塞死腔，折疊闊筋膜修復(fù)跟腱，皮瓣修復(fù)皮膚的缺損，分期治療跟骨骨髓炎并皮膚跟腱缺損方法簡便、有效。

3.4 注意事項 ①精心設(shè)計、準備充分，術(shù)前應(yīng)用抗生素，術(shù)中徹底清創(chuàng)，敷料嵌入創(chuàng)面大小相宜，勿壓迫周圍皮膚；②術(shù)后密切護理，觀察引流管是否通暢，及時疏通，以免引流物聚集增加感染；③控制負壓引流的壓力，防止創(chuàng)面周圍皮膚因壓力過大缺血壞死；④最好采用可沖洗的VSD，持續(xù)用敏感抗生素；⑤發(fā)現(xiàn)VSD周圍有異味，及時更換；⑥引流物中含大量蛋白，及時補充并維持電解質(zhì)平衡；⑦術(shù)前確保患肢脛前動脈、脛后動脈通暢，利用多普勒血流探測儀給予皮支定位；⑧需嫻熟的血管吻合技術(shù)；⑨闊筋膜折疊編織，勿損傷穿支，皮瓣下需充分引流，防止皮瓣下血腫形成。

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[8]羅力生，高建華，陳林峰，等.股前外側(cè)皮瓣及其游離移植的應(yīng)用[J]. 第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1984，(z1)：1.