施淑美,成小清,范迎春

(江蘇省南通瑞慈醫(yī)院血液凈化中心,江蘇南通,226010)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是血液透析患者的生命線,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的好壞直接影響血透患者的透析質(zhì)量及生存質(zhì)量,因此維護(hù)血管通路的通暢、保證足夠的血流量,避免內(nèi)瘺并發(fā)癥尤為重要[1]。本文旨在探討長(zhǎng)期血液透析患者如何保護(hù)好內(nèi)瘺,避免發(fā)生感染、閉塞、血栓形成、血管硬化等,以延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命,提高患者的生存質(zhì)量。

1 臨床資料

選擇2009年8月～2011年7月在本院行血透透析的58位長(zhǎng)期終末期腎病患者,使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析時(shí)間>1個(gè)月。男42例,女16例;年齡26～74歲,平均(57.0±8.5)歲;慢性腎小球腎炎29例,糖尿病腎病8例,高血壓腎病8例,多囊腎2例,其他11例,透析間期先后有11例發(fā)生內(nèi)瘺閉塞,其中糖尿病4例,低血壓2例,新瘺2例,壓迫不當(dāng)3例;有3例發(fā)生內(nèi)瘺感染;2例為內(nèi)瘺局部紅、腫、熱、痛,經(jīng)積極處理后恢復(fù)正常;另 1例為糖尿病患者,內(nèi)瘺局部紅腫熱痛,雖經(jīng)積極處理,局部癥狀緩解,但內(nèi)瘺閉塞。

2 護(hù) 理

2.1 新瘺的維護(hù)

新患者缺乏內(nèi)瘺維護(hù)的相關(guān)知識(shí),心理上尚處于焦慮、恐懼期,無(wú)法面對(duì)現(xiàn)實(shí);應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo),向患者講解新瘺維護(hù)的相關(guān)知識(shí),并打印成冊(cè)發(fā)給患者。①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后,囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°,以利靜脈回流,減少內(nèi)瘺側(cè)手臂的腫脹。②術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況,觀察患者心率、呼吸是否有改變,高位內(nèi)瘺有無(wú)胸悶心悸等癥狀,因高位瘺會(huì)直接導(dǎo)致患者心衰[2]。內(nèi)瘺側(cè)手臂手指末梢血管充盈情況,如手指有無(wú)麻木,發(fā)冷,疼痛等缺血情況。內(nèi)瘺吻合口處有無(wú)血腫,局部有無(wú)滲血。內(nèi)瘺血管是否通暢。觸摸內(nèi)瘺靜脈端血管有無(wú)震顫,或用聽診器聽診有無(wú)血管雜音,如觸不到或聽不到雜音,應(yīng)查明是否局部敷料包扎過緊,以至吻合口及靜脈側(cè)受壓,并及時(shí)通知醫(yī)生處理。③術(shù)后2周即可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉,以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟。每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球3～4次,每次持續(xù)10～15 min,或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂,使靜脈適度擴(kuò)張充盈,每日2～3次,局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。④新瘺的首次使用最好等到8～12周再行穿刺[3],因過早使用易損傷血管壁,造成血管纖維化,管腔狹窄,血栓幾率增加等并發(fā)癥,使內(nèi)瘺的使用壽命縮短[4];在原造瘺處行靜脈內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)患者于2周左右使用內(nèi)瘺。⑤掌握正確的穿刺法,避免定點(diǎn)、紐扣式及區(qū)域式穿刺,本科新瘺閉塞與穿刺失敗有關(guān)。⑥第1次使用前最好行彩超檢查內(nèi)瘺側(cè)血流量,血流量250～350 mL/min為宜。⑦新瘺開始使用時(shí),透析結(jié)束按壓穿刺點(diǎn)時(shí),操作者應(yīng)用食指、中指軸線按壓,用力宜適中,以能止血,但仍能感覺到搏動(dòng)感為宜,同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)瘺口處震顫音,按壓15～20 min或不出血為宜。

2.2 防止內(nèi)瘺感染

囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生,保持內(nèi)瘺側(cè)手臂清潔,透析當(dāng)日穿刺處不宜接觸水,尤其夏日應(yīng)加強(qiáng)宣教,洗澡時(shí)應(yīng)用邦迪保護(hù)針眼,外加保鮮膜固定;一旦被水污染立即重新消毒并更換邦迪,如已過24 h針眼處仍有滲血或痂皮脫落者處理同前,本科發(fā)生的內(nèi)瘺感染與患者透析日淋浴及沒采取保護(hù)措施有關(guān)。

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作:醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行上下機(jī)操作流程,上下機(jī)時(shí)均應(yīng)用碘附棉簽消毒穿刺處2次外貼創(chuàng)可貼。無(wú)菌手套應(yīng)一人一更換,避免手套直接接觸穿刺部位。

如內(nèi)瘺處出現(xiàn)紅腫熱痛,可用50%的硫酸鎂濕敷、白醋+金黃散50 g外敷(適用于皮溫升高、局部紅腫),每天2～3次,對(duì)腫脹明顯者可用土豆片濕敷(適用于穿刺失敗外滲),但要避開穿刺點(diǎn)。

2.3 防止內(nèi)瘺閉塞

盡早掌握內(nèi)瘺閉塞的前兆:①觸摸內(nèi)瘺處,震顫音減弱或消失。②局部聽診雜音消失。③內(nèi)瘺處紅腫觸痛明顯。④透析時(shí)血流量不足。

內(nèi)瘺閉塞的常見誘因:①低血壓是致內(nèi)瘺閉塞的主要危險(xiǎn)因素之一[5]。由于透析間期體重增加過多,超濾過多導(dǎo)致透析過程低血壓,是本院血透患者發(fā)生動(dòng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的主要因素之一,也有口服降壓藥不當(dāng)導(dǎo)致血壓過低致內(nèi)瘺閉塞。②糖尿病、高血壓和多囊腎患者年齡較大,存在血液黏滯度增高、營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈硬化、內(nèi)瘺發(fā)育不良等因素,容易發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞。糖尿病一直被認(rèn)為是內(nèi)瘺狹窄的危險(xiǎn)因素之一[6],作者觀察8例中發(fā)現(xiàn)有4例糖尿病患者,考慮與糖尿病患者血液黏滯度增高、心血管不穩(wěn)定易發(fā)生低血壓以及易導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞,本院發(fā)生內(nèi)瘺閉塞糖尿病患者約占40%。③內(nèi)瘺使用過早,反復(fù)穿刺失敗,按壓不當(dāng)。④患者自身血管條件不好,血管太細(xì),血流量不足。⑤患者自身血管條件不好,早期又沒有及時(shí)鍛煉。⑥內(nèi)瘺處穿衣過緊,或長(zhǎng)時(shí)間壓迫,本科有3位患者長(zhǎng)時(shí)間壓迫后導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。

預(yù)防內(nèi)瘺閉塞:①口服降壓藥時(shí)應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓,如降至正常水平應(yīng)及時(shí)調(diào)整,新建內(nèi)瘺者血壓不宜過低以正常高限為宜。②教會(huì)患者常規(guī)每天監(jiān)測(cè)震顫音2～3次,如有異常盡早治療。③指導(dǎo)患者掌握正確的功能鍛煉。④向患者講解水過多的危害,短時(shí)間內(nèi)脫水過多會(huì)導(dǎo)致血容量相對(duì)不足,容易發(fā)生低血壓,使血液黏稠度增加,易形成血栓致內(nèi)瘺閉塞。⑤按壓不宜過緊、過久,一般以15～20 min為宜[7],如凝血功能異常者可適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間;按壓力度應(yīng)適中;患者應(yīng)避免穿過緊的衣服。⑥掌握正確的穿刺方法,宜采用繩梯式穿刺法,定時(shí)更換穿刺點(diǎn)。⑦糖尿病患者宜控制好血糖。

[1]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1992:65.

[2]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第3版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2010:134.

[3]Maya I D,M.Vascular access:core curriculum 200[J].Am J kidney Dis,2008,51(400):702.

[4]張彩芬,張彩芳,尚春娥.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟初期使用的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,2:150.

[5]李明喜,李學(xué)旺,李 莉,等.血液透析治療中的血壓降低與高血壓[J].中華腎臟病雜志,2001,17(2):417.

[6]Sukbatme V P.Vascular access stenosis:Prospects forprevention andtherapy[J].Kidney lnt,1996,49(6):1161.

[7]王婉玉.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(20):35.