沈玉蘭

(江蘇省建湖縣人民醫(yī)院,江蘇建湖,224700)

有創(chuàng)機械通氣在有效改善通氣的同時,能充分保證痰液引流,迅速控制感染、解除通氣不良和呼吸肌疲勞,是目前救治嚴重呼吸衰竭最有效的手段之一,但長期使用有創(chuàng)通氣會帶來許多并發(fā)癥。本院自采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣策略救治嚴重呼吸衰竭47例,通過對病情的觀察,做好患者的氣道護理,心理護理,實施有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣的有序過度,取得顯著療效,降低了患者的病死率、呼吸機相關肺炎(VAP)發(fā)生率,縮短了住院時間,現(xiàn)將護理情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月至2011年3月本院應用呼吸機治療嚴重呼吸衰竭患者90例,其中47例應用有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機序貫通氣策略的作為治療組,43例僅采用呼吸機有創(chuàng)治療的中作為對照組。治療組男33例、女14例;年齡 30～78歲。對照組男27例、女 16例;年齡21～75歲。兩組患者應用呼吸機前的動脈血氧分壓30～55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),二氧化碳分壓 25～110 mmHg,PH值7.15～7.50,治療都采用抗感染、祛痰、糾正酸堿平衡及電解質紊亂、營養(yǎng)支持等綜合治療,兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

治療組:均采用經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管,使用西門子6640440型呼吸機,開始時予以容量控制模式(A/C)通氣模式(Vt6～8mL/kg,R12～20次/min),根據(jù)患者恢復情況及動脈血氣分壓,適時改為同步間歇指令通氣加壓力支持方式(SIMV+PSV),及加用適當?shù)暮魵饽┱龎?PEEP)2～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的肺開放策略。隨后再參考患者的通氣功能好轉情況、動脈血氣分壓,逐步降低SIMV呼吸頻率和PSV水平直至SIMV頻率降至 8～10次/min,PSV水平降至10 cmH2O。在患者出現(xiàn)肺部感染控制窗,且一般情況好轉,循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定,神志清楚,對治療能夠合作時,拔出氣管插管,改用美國偉康BiPAP呼吸機及德國Drager BiPAP呼吸機采用口鼻面罩或鼻罩持續(xù)雙水平正壓通氣(PSV 8～15 cmH2O,PEEP2～4 cmH2O)序貫治療,直至完全脫機。對照組:在肺部感染控制窗出現(xiàn)前治療方法同治療組,在肺部感染控制窗出現(xiàn)后仍持續(xù)進行有創(chuàng)通氣,以SIMV+PEEP方式撤機,患者呼吸平穩(wěn)4 h以上脫機拔管。

2 結 果

兩組患者的機械通氣時間、VAP發(fā)生例數(shù)、撤機失敗例數(shù)、住院時間、院內(nèi)死亡例數(shù)有明顯差異,見表1。

表1 兩組患者治療結果比較

3 護 理

3.1 有創(chuàng)通氣的護理重點

心理護理[1-2]:心理護理應貫穿于治療的全過程。嚴重呼吸衰竭患者有瀕死感,情緒緊張,對機械呼吸有恐懼感。所以對神志清醒的患者要做好溝通,無論是插管還是拔管撤機,一定要向患者說明治療的目的、方法、要求和注意事項,取得患者的理解和合作。盡量單獨病室,避免各種不良因素對患者產(chǎn)生刺激,護士在監(jiān)護的過程中,要主動親近患者,安慰患者,減少患者由于使用呼吸機造成的語言溝通障礙、活動受限等因素引起的孤獨感和恐懼心理,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,設法與患者溝通交流,鼓勵患者用手勢、書寫等方式表達自己的感受和需求。

保持呼吸道通暢:這是機械通氣護理的關鍵。①病室溫濕度適宜、明亮通風,能使氣道保持濕潤[3]。②要促進排痰:對于干燥黏稠的痰液進行霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥的方法稀釋痰液,并通過翻身、叩背,使附著于肺泡周圍支氣管壁的痰液松動、脫落,易于吸出。對于神志清醒的患者,要鼓勵其咳嗽,以利于深部分泌物去除。③要選擇恰當?shù)奈禃r機:適時吸痰、按需吸痰[4],在患者咳嗽有痰、呼吸不暢、呼吸機送氣阻力增大、氧飽和度下降、肺部聽診有痰鳴音時進行吸痰,如痰液較多可重復吸痰,如患者面色好、呼吸機運轉正常、患者無痰鳴,應延長吸痰間隔時間,有利于減少氣道損傷、缺氧等并發(fā)癥發(fā)生。④要掌握正確的吸痰方法:要將吸痰管插入到氣管的深部,采用邊提邊吸的方式進行吸痰,時間不應超過15 s[5],動作要穩(wěn)、準、輕、快。對氣管切開或氣管插管的患者,先吸凈氣管內(nèi)分泌物,再吸引鼻咽部分泌物。吸痰前后提高患者吸入氧氣的濃度,最好2名護士配合吸痰,翻身、叩背、吸痰同時進行,邊吸氧、邊吸痰,減少患者缺氧時間,避免血氧飽和度降低,對缺氧的恢復有臨床意義。吸痰管粗細要適中,吸痰的負壓不能超過200 mmHg,吸痰的過程中,要嚴格執(zhí)行無菌操作,并密切觀察患者的意識、面色、呼吸頻率和節(jié)率、血氧飽和度的變化,并仔細觀察痰液的顏色、量、氣味和性質。

防止意外和并發(fā)癥[6]的發(fā)生:對于口腔插管的患者,要選用適當?shù)难缐|,避免患者將導管咬扁;對于氣管切開的患者,用盤帶系氣管套管固定于頸部,標記并記錄氣管插(套)管的長度,在搬動或給予患者翻身拍背的過程中,要防止氣管導管的脫出或滑入一側支氣管,每班核對氣管插管的長度標記。做好呼吸監(jiān)護,及時向醫(yī)生報告患者情況,血氣分析跟蹤,以便準確控制給氧濃度,防止氧中毒。及時傾倒呼吸機管道中的積水,防止誤吸[7]。做好口腔護理,及時更換污染系帶,保持患者身體及床鋪清潔,注意觀察患者在原有的咳嗽、咳痰的情況下,有加重的情況或痰液性狀有明顯改變。在給患者做治療護理操作時應嚴格執(zhí)行無菌操作,防止醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。

注意黏膜和皮膚的護理:患者體位要保持舒適,給予床頭抬高30～45°的斜坡(有禁忌證除外)臥位,氣管插管患者頭部應稍后仰,妥善固定氣管插管,避免因呼吸運動使導管上下滑動而損傷氣管黏膜,為減輕插管對咽后壁的壓迫,每1～2 h轉動頭部1次,以變換導管壓迫點;做好全身皮膚的護理,每2 h給予患者翻身1次,防止局部皮膚受壓而形成壓瘡,對于特別消瘦的患者,肩胛部、骶尾部等骨突處經(jīng)常用碘附涂擦按摩,促進局部血液循環(huán)。翻身要輕柔、2人協(xié)助,避免拖、推、拉動作,翻身過程中,注意肢體的功能位置,盡量避免或減輕摩擦力、剪切力對皮膚的影響。

專人護理,做好監(jiān)護:密切觀察和記錄患者的病情變化,注意觀察患者生命體征、血流動力學變化,咳嗽、咳痰是否好轉,定時監(jiān)測血氣分析,一旦發(fā)現(xiàn)癥狀好轉,及時提示醫(yī)生進行胸部攝片、外周血象檢查,從而準確把握肺部感染控制窗,為實行有創(chuàng)通氣向無創(chuàng)通氣過渡提供依據(jù)。在呼吸機應用中,要特別注意患者的反應,神志的變化,如出現(xiàn)精神差、嗜睡,既要防止通氣不足,又要防止通氣過度。同時,密切觀察呼吸機工作情況,保持管道的氣密性和通暢性,出現(xiàn)報警及時查出原因并處理[8]。

3.2 無創(chuàng)通氣的護理重點

鼻面罩的固定和松緊度的調(diào)節(jié):給患者開始上機治療前,應選擇適合患者的鼻面罩,鼻面罩過大,壓迫眼睛易造成漏氣,過小不易固定也會漏氣,尤其消瘦的患者,選擇合適的鼻面罩尤其重要。開始使用時不要立即將鼻面罩固定,先用手提著鼻面罩對患者吹氣,并逐漸減少鼻面罩與面部的距離,讓患者有個適應過程后再固定[9-10]。根據(jù)鼻面罩的形狀不同可選擇三頭帶或四頭帶固定于頭上。不論采取何種方法固定,固定帶的松緊度以能插入1～2指為宜。

鼓勵患者排痰:因為沒有人工氣道,患者的排痰注意通過自己的咳嗽,因此在治療前及治療過程中加強翻身叩背,體位引流,鼓勵患者自己咳嗽排痰,或經(jīng)鼻口腔插入吸痰管吸引。囑患者多飲白開水,每2 h翻身1次,囑其深吸氣,用力咳嗽,以便將分泌物排出。

體位的選擇:患者在無創(chuàng)通氣過程中雖無體位擺放的嚴格要求,但護理中發(fā)現(xiàn)床頭抬高的斜坡臥位仍然優(yōu)于其他臥位,對保持氣道通暢,防止誤吸,減少并發(fā)癥都有較好的作用。但為了防止體位上下滑動,將床尾也稍稍抬高,但一定要低于床頭。

4 討 論

機械通氣屬于高風險的治療方法[11],需要配合高質量的護理。在應用機械通氣的過程中,護士有熟練的專科護理知識和豐富的臨床經(jīng)驗,才能配合醫(yī)生進行搶救治療,提高搶救的成功率。在護理的過程中,要根據(jù)患者的具體情況,做到有針對性的觀察。在對患者進行一般護理的過程中,治療護理操作應集中有序進行,護理的頻率、方式不能墨守成規(guī),如口腔護理的次數(shù)、吸痰的次數(shù)要看患者口腔分泌及痰液多少的情況來決定;患者體位要正確擺放并進行正確的翻身等,對患者的康復有決定意義,同時,采用規(guī)范的護理程序對患者實施正確的護理是保證救治成功的關鍵。

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