王俊艷,高學科,王 美,竇玉潔,張 芳

(中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院急診科,北京,100088)

本文對氣管插管后機械通氣患者采用兩種不同氣道濕化方法進行探討,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2010年1月～2011年1月收治行氣管插管的危重患者100例,其中男67例,女33例;年齡45～94歲;病程 5～322 d;重癥肺炎23例,肺癌22例,慢性喘息型支氣管炎 35例,肺氣腫20例。隨機分為觀察組和對照組各50例,兩組年齡、性別、病程、臨床病情無顯著差異性(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組利用呼吸機上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器,使用時將呼吸機濕化器溫度調(diào)控在32～35℃?，F(xiàn)代呼吸機多配有霧化吸入裝置,根據(jù)患者具體情況選用藥物,每4 h霧化 1次,每次10 min。根據(jù)患者痰液黏稠程度調(diào)整氣管內(nèi)滴注液量(本科選用0.45%的鹽水為氣道濕化液)。對于痰液稀薄者每隔4～6 h向氣管內(nèi)滴注濕化液2～3 mL,對于痰液較多或非常黏稠者每隔1～2h向氣管內(nèi)滴注濕化液3～5 mL。24 h氣道滴注液量小于250 mL,按需吸痰,盡量避免在吸痰前臨時使用氣管滴藥,同時配合醫(yī)生至少1周1次行纖維氣管鏡檢查,協(xié)助判斷氣道濕化效果,并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整氣道濕化液量。對照組僅在每次吸痰時氣管滴注濕化液3～5 mL進行濕化氣道,不要求醫(yī)生至少1周1次行纖維氣管鏡檢查,其余方法同觀察組。

1.3 氣道濕化效果的標準

吸痰時根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)整氣管滴落量。根據(jù)吸痰過程中,痰液在吸痰管玻璃頭處的性狀及在玻璃頭內(nèi)壁上的附著情況,將痰液的黏稠度分為3度。

Ⅰ度(稀痰):如米湯或泡沫樣,吸痰后玻璃頭內(nèi)壁上無痰液滯留,提示滴藥過量,要適當減少滴落量和次數(shù)。Ⅱ度(中度黏痰):痰液外觀較Ⅰ度黏稠。吸痰后,有少量痰液滯留在玻璃頭內(nèi)壁,容易被水沖洗干凈,表示氣道濕化不足,應(yīng)適當增加氣管滴落量和次數(shù)。Ⅲ度(重度黏痰):痰液外觀明顯黏稠,常呈黃色。吸痰管常因負壓過大而塌陷,玻璃頭內(nèi)壁上滯留大量痰液,且不易被水沖洗干凈,提示氣道濕化嚴重不足或伴有機體脫水,須加大氣管滴落量和次數(shù)。對哮喘患者要注意,因患者呼吸快、出汗多,水分大量丟失,呼吸道干燥,痰液黏稠,會出現(xiàn)無痰的假象。加大氣管滴落量后,會吸出大量黏稠痰液或痰痂。這種情況在臨床上很多見。

1.4 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料采用卡方檢驗,以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

見表1。經(jīng)統(tǒng)計學處理,兩組氣道濕化方法對黏稠痰液改善及預(yù)防痰痂形成的差異有高度統(tǒng)計學意義,P<0.01。即應(yīng)用蒸汽加溫、霧化吸入、定時定量氣管滴注濕化液、按需吸痰配合醫(yī)生定期行纖維氣管鏡檢查氣道濕化方法,可有效預(yù)防痰痂形成,減輕氣道損傷,避免肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組氣道濕化方法對黏稠痰液改善及預(yù)防痰痂形成情況比較(例)

3 討 論

3.1 人工氣道濕化的意義

人工氣道的建立(包括氣管插管、氣管切開術(shù))是搶救及治療危重癥患者的重要措施。吸入氣體的溫化、濕化是保證氣道黏膜纖毛活動正常的重要條件,正常人的呼吸道對吸入氣體有加溫和加濕的作用,但在在呼吸困難、氧療、機械通氣等情況下,患者常因過度通氣丟失大量水分或大量吸入濕化不足的氣體,易引起氣道黏膜損傷,纖毛活動減弱或消失,易導致排痰不暢,痰痂阻塞等。干燥的氣體會損害呼吸道上皮,影響纖毛對黏液痰的清除力,使呼吸道的抗感染能力明顯下降。臨床實踐證明,肺部感染率也隨氣道濕化程度的降低而升高[1],機械通氣患者氣道濕化不足,將可能導致痰痂阻塞氣管插管或氣管套管而造成窒息,搶救不及時可導致死亡[2]。因此,合理、有效的氣道濕化是護理機械通氣患者的重要工作之一。

3.2 兩種氣道濕化效果比較

對照組僅在每次吸痰時氣管滴注濕化液3～5 mL進行氣道濕化,由于濕化液還未能被機體組織利用便被吸引出去,并不能起到濕化氣道的目的,而且吸痰時可刺激患者咳嗽,可能引起血氧飽和度在短時間內(nèi)下降;氣管內(nèi)滴注濕化液也可以刺激患者咳嗽,引起血氧飽和度在短時間內(nèi)下降,兩者同時進行,只能加強對患者的刺激。觀察組濕化結(jié)果如表1所示,有條件時,至少1周1次配合醫(yī)生行纖維氣管鏡檢查,協(xié)助判斷氣道濕化程度,并根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整氣道濕化液量,定時定量的滴注濕化液能夠有效濕化氣道。氣道濕化充分,降低痰液黏稠度,痰液稀薄,避免了痰痂形成,有利于保持呼吸道通暢,減少了吸痰的時間和次數(shù),從而使氣道黏膜損傷減少,細菌生長繁殖機會減少,痰培養(yǎng)細菌陽性率下降,肺部感染率也降低[3]。

3.3 護理要點

臨床上主要利用呼吸機上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器,將水加溫后產(chǎn)生蒸汽,混進吸入氣體中,起到加溫加濕作用。濕化溫度常規(guī)控制在32～35℃,相對濕度達95%～100%(絕對濕度至少36 mg/L)[4]。

現(xiàn)在臨床上使用的呼吸機一般都配有霧化吸入裝置,醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況選用霧化藥物,以小霧量、短時間、間歇霧化法,每4 h 1次,10 min/次進行霧化來稀釋痰液。

根據(jù)患者痰液黏稠程度進行氣管內(nèi)液量滴注,但24 h氣道滴注液量應(yīng)小于250 mL。因為濕化過度,可致分泌物過分稀薄,需不斷吸引,甚至引起人為肺水腫;濕化不足,可致分泌物黏稠,容易形成痰痂[5],嚴重者可阻塞氣管插管而造成窒息,搶救不及時甚至導致死亡。

有臨床試驗表明吸痰前滴入生理鹽水進行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降,因此盡量避免吸痰前臨時使用氣管滴藥。

有條件時,至少1周1次配合醫(yī)生行纖維氣管鏡檢查,協(xié)助判斷氣道濕化程度,并根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整氣道濕化液量,可改善痰液黏稠程度,有效預(yù)防肺部感染、痰痂堵管等并發(fā)癥。

[1]楊 青,方 利,孫長芳,等.氣道濕化液在護理中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2006,22(8):73.

[2]宋正新.碳酸氫鈉和氨溴索在機械通氣患者氣道濕化中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥,2010,3(23):46.

[3]孫玉姣,高 敏,張 銀.兩種氣道濕化方法對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J].中華護理雜志,2010,9(9):784.

[4]涂 穎,張榮利,章潔.老年呼吸衰竭患者人工氣道機械通氣的護理進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2007,13(13):1247.

[5]張小蘭,黃雪英,潘俊慧.機械通氣患者濕化治療研究進展[J].護理實踐與研究,2010,7(7):95.