王連英

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院消化內鏡中心,江蘇泰州,225300)

非靜脈曲張上消化道出血是內科較常見的急癥、重癥,大量出血時可危及患者的生命,出血原因主要有潰瘍、食管-賁門大黏膜撕裂癥、杜氏病等,僅通過內科保守治療,雖可暫時止血,但難以確定出血部位及性質,且仍有部分近期會再次出血,因此如何迅速、有效、安全地止血已成為治療的關鍵。本院2007年1月1日至2010年8月1日經內鏡金屬夾止血治療上消化道出血60例,取得了滿意的療效,現將護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共60例,其中男44例,女16例,年齡8～79歲,平均53.25歲。所有病例中有42例表現為嘔血、黑便或嘔血加黑便,于24 h內行急診胃鏡,有18例因活檢或各類治療致出血。檢查結果、出血原因和出血Forrest分級見表1。Forrest分級標準 :Ⅰ級為活動性出血,其中ForrestⅠa為噴射狀活動性出血,ForrestⅠb為滲出性活動性出血;ForrestⅡ為近期出血病灶(黑色,其底血塊附著,突起血管殘端),其中forrestⅡa有可見血管殘端,forrestⅡb無可見血管殘端;ForrestⅢ為單發(fā)病灶但無近期出血跡象[1]。

表1 非靜脈曲張出血病因及出血Forrest分級

1.2 方法

使用OLYMPUS電子胃鏡,OLYMPUS HX-110QR型內鏡金屬夾推送器及OLYMPUS HX-610-135型金屬夾。安裝內鏡金屬夾,經內鏡活檢孔道將止血夾推送至內鏡前端,護士操作鈦夾推送器,張開鈦夾至最大角度,護士密切配合操作者將鈦夾調整至與病灶垂直方向,當操作者對準病灶后內鏡負壓吸引使創(chuàng)面收縮時,護士則迅速釋放鈦夾,使鈦夾夾閉病灶,然后將推送器脫離止血夾,退出推送器。一般先將鈦夾夾住活動性出血點,阻斷出血,使用的夾子數量依病灶大小、長度而定,必要時可多次使用,使病灶充分結扎、縫合。操作完畢后再用去甲腎上腺素冰鹽水將創(chuàng)面上的血液沖去,觀察數分鐘,明確內鏡下無活動性出血方可退出內鏡,結束治療。囑患者絕對臥床休息1～2 d。禁食24 h后改溫流質飲食。

2 結 果

本組60例患者共放置金屬止血夾125枚,平均使用2.1枚鈦夾。內鏡下可見的活動性出血,特別是噴射性出血所使用的鈦夾量明顯多于滲出性出血,而活動性出血平均用夾數量亦多于血管暴露者。所有病例均在內鏡下達到即刻止血效果,成功率100%。其中2例胃癌因活檢導致的出血,使用4枚止血夾后暫時止血,因疾病性質,最終轉外科手術治療,1例Dieulafoy出血經鈦夾止血后患者家屬要求手術治療。全組患者平均隨訪6個月未見再出血。所有成功止血者未見與止血夾相關的并發(fā)癥及不良反應。

3 護理配合

3.1 物品準備

在胃鏡檢查所用物品基礎上,準備OLYMPUS HX-110QR型內鏡金屬夾推送器及OLYMPUS HX-610-135型金屬夾,去甲腎上腺素冰鹽水(20 mg去甲腎上腺素加入250 mL生理鹽水中)[2],2臺吸引器,氧氣,心電監(jiān)護儀、急救藥品及器材等物品。

3.2 心理護理

出血患者及家屬會有不同程度的恐懼、緊張等不良情緒,護士注意安撫患者及家屬,并向患者及家屬說明內鏡下治療的目的、優(yōu)點、需要配合的要領,簽訂內鏡治療知情同意書。

3.3 熟練使用鈦夾

患者常規(guī)胃鏡檢查體位,并開通靜脈通道,常規(guī)心電監(jiān)護,吸氧。將已安裝好鈦夾的推送器經內鏡活檢孔道送出內鏡,伸出鈦夾見鈦夾白色塑料部分時,向后輕拉鈦夾手柄使鈦夾張至最大,調整鈦夾角度使鈦夾與出血部位垂直,配合醫(yī)生夾閉出血灶。注意在內鏡活檢孔道外部分的鈦夾推送器保持水平狀態(tài)不成角。

4 討 論

急性消化道出血在臨床上消化科急癥中極為常見,其中常見的病因為門靜脈高壓食管曲張靜脈破裂、消化性潰瘍,急性胃黏膜病、癌腫、息肉以及內鏡治療并發(fā)癥等。內鏡下應用止血夾止血應當首先確定適應證,彌漫性黏膜廣泛滲血,如急性胃黏膜病變,門脈高壓性胃病等,不宜使用止血夾。非靜脈曲張上消化道出血內鏡下應用的止血治療方法有激光凝固法、電凝法、局部注射藥物止血法、藥物噴撒法及止血夾法等[3]。電凝、微波、熱探頭、局部藥物注射等方法會引起局部組織變性,壞死,在止血的同時又不可避免使病灶損害加重、加深,特別是潰瘍出血,經電凝、微波或局部藥物注射后,因病變的性質,則有穿孔的潛在危險性,且凝固壞死后繼發(fā)的潰瘍可能會誘發(fā)再次出血。近年來內鏡下金屬夾止血治療日益受到重視,非靜脈曲張上消化道出血的鈦夾止血效果顯著,其機制與外科血管縫合或結扎相似,但與外科手術相比,操作方便,創(chuàng)傷較小[4]。鈦夾止血是一種物理性機械方法,不會引起局部組織變性壞死甚至繼發(fā)性潰瘍導致再次出血,止血效果確切,成功率高。該止血方法成功的關鍵不僅要求內鏡醫(yī)師熟練的技術操作,同時護士須迅速、準確地釋放金屬夾,充分夾閉血管殘端,以截斷血流,縫合創(chuàng)面以促進愈合。對護理人員進行技術培訓,要求熟練使用鈦夾推送器。在使用鈦夾時,鈦夾推送器在體外保持水平位置不成角,配合時要求護士沉著冷靜,鈦夾夾閉時注意角度和速度。

鈦夾推送器價格昂貴,在十二指腸降部使用后易變形,護士要及時修整器材,保證性能良好。鈦夾推送器經初清洗后,放入內鏡專用多酶液中超聲振蕩后,再次清洗吹干,送供應室環(huán)氧乙烷滅菌[5]。

要注意患者的安全。移動患者時動作要協調、輕穩(wěn),拉好患者背部的護欄?；颊弑３謧扰P,如果平臥則讓其的頭偏向一側,及時吸出分泌物。在內鏡止血治療過程中,密切觀察患者的生命體征。

冰箱內常規(guī)冷藏4～8℃生理鹽水以備加去甲腎上腺素止血用。在內鏡止血過程中保持出血部位視野清晰。

對于上消化道急性出血并失血性休克、同時患較嚴重的心肺等疾病、止血藥物治療無效、無外科手術條件的患者,鈦夾止血更顯示出重大價值[6-8],特別是高齡患者,有多種原因不能耐受手術者,內鏡下使用鈦夾治療消化道出血尤為適用。

[1]Forrest J A H,Finlayson N D C,Shearman D J V.Endoscopy in gastrointestinal bleeding[J].Lancet,1974,2:394.

[2]孔結慧.內鏡下三種不同方法治療非靜脈曲張性上消化道出血[J].廣州醫(yī)藥,2008,39(3):25.

[3]鄒曉平.上消化道出血的內鏡治療進展[J].新醫(yī)學,2000,32(7):430.

[4]季 峰,徐 萍,許國強,等.金屬鈦夾治療急性非靜脈曲張性消化道大出血[J].中華消化雜志,2005,9(25):567.

[5]楊清桂,陳燦芳.過氧乙酸和戊二醛對腔鏡手術器械滅菌效果比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志:護理版,2009,5(4):73.

[6]胡建雁,練海燕.內鏡金屬鈦夾治療消化道急性出血的臨床研究[J].中國內鏡雜志,2006,6(6):37.

[7]李之印,周 剛,王仲略,等.胃鏡外套管在急診內鏡處理上消化道出血中的價值[J].中華消化內鏡雜志,2009,26(11):605.

[8]《中華內科雜志》編委會,《中華消化雜志》編委會,《中華消化內鏡雜志》編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州)[J].中華消化內鏡雜志,2009,26(9):449.