孫甜甜,王 玲

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院介入科,江蘇南京,210002)

20%～40%惡性腫瘤患者會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移[1],三維適形放療、伽馬刀、全腦放療等都是治療腦部轉(zhuǎn)移瘤常用的放療手段。而射波刀是最新型的全身立體定位放射外科治療設(shè)備,與伽馬刀相比,在固定方式、實時位置驗證、影像引導(dǎo)等方面有著明顯優(yōu)勢,是短療程單次大劑量放療模式的最佳執(zhí)行者。Varlotto等[2]報道射波刀治療腦轉(zhuǎn)移瘤效果好、見效快、控制率>80%,近期臨床癥狀緩解時間約為1個月。本院對23例腦轉(zhuǎn)移瘤患者在接受射波刀治療的同時給予精心護(hù)理,近期效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組腦轉(zhuǎn)移瘤患者23例,女6例,男17例。年齡42～89歲。消化道腫瘤5例、原發(fā)病灶為肺癌13例、惡性淋巴瘤 2例、宮頸癌1例、腎上腺癌1例、鼻咽癌1例。

1.2 方法

協(xié)助患者取仰臥位,戴上熱塑小頭模進(jìn)行固定。射波刀治療采用低分割照射5～20 Gy/次1～5次,中位值3次,總劑量20～34Gy,中位值25 Gy,生物等效劑量為50～80.6 Gy。射波刀通過在線圖像引導(dǎo)追蹤方式定位追蹤。

2 結(jié) 果

射波刀治療后1周后臨床癥狀完全緩解15例,部分緩解7例,穩(wěn)定1例,癥狀改善有效率為95.6%。射波刀治療后3個月評價療效,獲部分緩解12例,完全緩解14例,穩(wěn)定無進(jìn)展4例,有效率為74.3%,局部控制率88.6%。本組部分患者的主要毒副反應(yīng)為放射性腦水腫、脫發(fā)等,但大多數(shù)患者癥狀輕微,予以及時脫水對癥處理后癥狀得以緩解。出現(xiàn)急性放射性腦水腫1例,發(fā)生于射波刀治療后1周,給予甘露醇加地塞米松靜脈輸注后基本緩解。

3 護(hù) 理

3.1 治療前護(hù)理

心理護(hù)理:由于射波刀是一種新的治療腦轉(zhuǎn)移瘤的方法,患者以及家屬對治療過程以及治療后恢復(fù)情況缺乏了解,易產(chǎn)生恐懼心理,加上患者在意識清醒狀態(tài)下接受治療,焦慮、緊張、恐懼心理明顯,所以治療前良好的宣教、溝通、指導(dǎo),治療中不斷的鼓勵、安慰、治療后積極有效的情感支持至關(guān)重要。護(hù)士應(yīng)給患者詳細(xì)講解治療方法以及治療中配合注意事項,以增加患者和家屬的治療信心,取得患者的積極配合。

治療前給藥:20%甘露醇是目前應(yīng)用最廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫水劑,其起效時間短、脫水作用明顯,故治療前1 h遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注減輕腦水腫,治療前30 min給予泮托拉唑40 mg靜脈滴注緩解胃腸道反應(yīng),同時給予氨磷汀0.1 g加生理鹽水2.5 mL皮下注射。氨磷汀皮下給藥有利于達(dá)到蛋白結(jié)合藥物的時間濃度曲線,從而減少了藥物不良反應(yīng),獲得較好的藥物耐受性[3]。氨磷汀能保護(hù)正常組織免受放療引起的細(xì)胞損害[4]。放療前使用氨磷汀,可以明顯減輕頭頸部腫瘤患者放療或化療的不良反應(yīng)[5],能夠選擇性地保護(hù)正常組織免受放化療的細(xì)胞毒性作用,而不影響療效[6]。氨磷汀能快速從血漿清除,使用時間有嚴(yán)格規(guī)定,須在放療開始前30 min使用才能發(fā)揮出有效的保護(hù)作用,而在放療前或放療后數(shù)小時應(yīng)用,則無保護(hù)作用。

皮膚護(hù)理:由于單次治療時間較長,患者往往需要保持仰臥位1 h左右,所以年老瘦弱或者皮脂單薄、營養(yǎng)不良患者接受治療前,骶尾部以及骨突處可以給予減壓貼保護(hù),防止治療過程中局部受壓血液循環(huán)不暢而致的壓瘡。囑咐患者治療前用溫和無刺激清洗液徹底進(jìn)行頭部皮膚的清洗,脫發(fā)患者可將照射局部毛發(fā)剔除,并囑咐患者治療期間不可抓撓皮膚。

3.2 治療中護(hù)理

調(diào)節(jié)室溫至24～26℃,由于射波刀治療時間較長,一般為1 h左右,應(yīng)當(dāng)囑患者穿著舒適保暖的衣物,并蓋薄被,以防止受涼。治療過程中囑患者盡量放松,并盡可能避免頭部的移動,以確保治療的效果。

3.3 治療后護(hù)理

一般護(hù)理:患者治療結(jié)束返回病房后,病房護(hù)士要與手術(shù)室護(hù)士做好交接工作,了解患者有無不適,并囑其臥床休息,可將床頭搖高至15～30℃,預(yù)防加重發(fā)生腦水腫。本組病例治療后有30%的患者出現(xiàn)不同程度的食欲缺乏,故合理安排患者飲食尤為重要,治療前后禁忌飽餐,應(yīng)當(dāng)給予高蛋白、高碳水化合物、高纖維、高維生素、低脂肪飲食,禁止刺激性及堅硬食物。加強病情觀察,觀察瞳孔、監(jiān)測患者生命體征,給于格拉斯哥昏迷評分(GCS),每日可根據(jù)五指評分法評估患者的疼痛分值,了解患者有無面部疼痛、麻木加重等癥狀。

并發(fā)癥護(hù)理:①急性放射性反應(yīng)。本組患者治療后出現(xiàn)頭痛2例,頭暈5例,遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125 mL加地塞米松5 mg靜脈快速滴注后癥狀均明顯緩解。2例惡心嘔吐患者,給予阿扎司瓊10 mg靜脈注射以緩解癥狀,并囑咐患者清淡飲食,以少食多餐為宜。②高熱護(hù)理。本組患者治療后共出現(xiàn)高熱(38.5～39.0℃)2例,立即給予冰塊降溫,溫水擦浴并調(diào)節(jié)適當(dāng)室溫。反復(fù)高熱患者遵醫(yī)囑給予吲哚美辛栓0.05 g納肛,高熱期間防止汗出較多引起電解質(zhì)紊亂,囑患者多飲淡鹽水,必要時給予靜脈補液。③電解質(zhì)紊亂的護(hù)理。本組患者治療后有2例出現(xiàn)低血鉀癥(測得血鉀3.0～3.2 mmol/L),1例出現(xiàn)低鈉血癥(測得血鈉120 mmol/L)。低血鉀癥表現(xiàn)為四肢無力,腱反射減退或消失,嚴(yán)重者心率失常,甚至嚴(yán)重者可出現(xiàn)心搏驟停,呼吸麻痹。低血鈉癥表現(xiàn)為全身乏力,表情淡漠,嚴(yán)重時可發(fā)生肌肉痙攣甚至出現(xiàn)昏迷。護(hù)理中,低血鉀癥的患者應(yīng)當(dāng)給予食用含鉀較多的食物,如香蕉,橘子等,給予靜脈補鉀,并及時監(jiān)測電解質(zhì);低鈉血癥的患者注意囑其增加鹽分的攝入,可進(jìn)食少許咸菜,飲食鹽水等,該患者按醫(yī)囑給予10%氯化鈉10 mL口服,3次/d,給予3%的氯化鈉鹽水緩慢靜脈滴注。經(jīng)過治療和護(hù)士的飲食干預(yù)后,電解質(zhì)紊亂均得到緩解。

3.4 出院指導(dǎo)

對患者及其家屬進(jìn)行出院宣教,避免患者因不了解而產(chǎn)生焦慮情緒,同時囑患者飲食清淡,告知患者,如出現(xiàn)頭痛等不適主訴應(yīng)當(dāng)及時就診,為觀察射波刀的遠(yuǎn)期效應(yīng),應(yīng)按時復(fù)查并長期定期隨訪,如有異常變化,應(yīng)及早住院治療處理。

4 討 論

射波刀有著獨特的優(yōu)勢,明顯提高了腦轉(zhuǎn)移患者的近期癥狀改善率以及局部控制率,并且痛苦小,反應(yīng)輕,更人性化的治療模式更易為患者接受。射波刀是立體定位放射外科的新利器,治療腦部轉(zhuǎn)移瘤無需框架固定[7],采用精確影像引導(dǎo),根據(jù)患者顱骨骨性標(biāo)志進(jìn)行定位,對正常組織損傷小,比傳統(tǒng)的放射外科更能有效地治療顱內(nèi)較大的轉(zhuǎn)移瘤。本組腦轉(zhuǎn)移瘤射波刀治療的護(hù)理中,做好治療前的心理護(hù)理、給藥護(hù)理及皮膚護(hù)理,治療中的體位護(hù)理與飲食護(hù)理,治療后的并發(fā)癥觀察與護(hù)理及出院宣教等護(hù)理措施的落實,為患者的轉(zhuǎn)歸提供了保障和支持。

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